ANEXA Nr. 5 Legea 55/2006
| Comentarii |
|
ANEXA Nr. 5
CONŢINUTUL
principal al raportului de investigare asupra accidentelor şi incidentelor(1) Rezumat
Rezumatul cuprinde o scurtă descriere a evenimentului, când şi unde a avut loc, precum şi consecinţele sale. Acesta prezintă cauzele directe, precum şi factorii care au contribuit la eveniment şi cauzele subiacente stabilite de investigaţie. Sunt indicate principalele recomandări, precum şi informaţii privind destinatarii acestora.
(2) Fapte imediate ale evenimentului
1. Evenimentul:
- data, ora exactă şi locul evenimentului;
- descrierea evenimentelor şi a locului accidentului, inclusiv eforturile serviciilor de salvare şi de urgenţă;
- decizia de a lansa o investigaţie, compoziţia echipei de investigatori şi desfăşurarea investigaţiei.
2. Circumstanţele evenimentului:
- personalul şi contractanţii implicaţi, alte părţi şi martori;
- trenurile şi compoziţia lor, inclusiv numerele de înregistrare a articolelor de material rulant implicate;
- descrierea infrastructurii şi a sistemului de semnalizare - tipuri de şine, macazuri, anclanşare, semnale, protecţia trenului;
- mijloace de comunicare;
- lucrări desfăşurate la/sau în vecinătatea locului evenimentului;
- declanşarea planului de urgenţă feroviar şi lanţul său de evenimente;
- declanşarea planului de urgenţă al serviciilor publice de salvare, al poliţiei şi al serviciilor medicale şi lanţul său de evenimente.
3. Pierderi de vieţi omeneşti, persoane rănite şi pagube materiale:
- călători şi terţe persoane, personal, inclusiv contractanţi;
- încărcătură, bagaje şi alte bunuri;
- material rulant, infrastructură şi mediu.
4. Circumstanţe externe:
- condiţii meteorologice şi referinţe geografice.
(3) Înregistrarea investigaţiilor şi anchetelor
1. Rezumatul mărturiilor (sub rezerva protecţiei identităţii persoanelor):
- personal feroviar, inclusiv contractanţi;
- alţi martori.
2. Sistemul de management al siguranţei:
- organizaţia-cadru şi modul în care sunt date şi aduse la îndeplinire ordinele;
- cerinţele de personal şi modul de aplicare a acestora;
- rutine pentru controale şi audituri interne, precum şi rezultatele acestora;
- interfaţa dintre diferiţii actori implicaţi în infrastructură.
3. Norme şi reglementări:
- norme şi reglementări comunitare şi naţionale relevante;
- alte norme, precum normele de exploatare, instrucţiunile locale, cerinţele de personal, prescripţiile de întreţinere şi standardele aplicabile.
4. Funcţionarea materialului rulant şi a instalaţiilor tehnice:
- sistem de semnalizare şi de control-comandă, inclusiv înregistrări din aparatele de înregistrare automată a datelor;
- infrastructură;
- echipamente de comunicaţii;
- material rulant, inclusiv înregistrări din aparate automate de înregistrare a datelor.
5. Documentaţia privind sistemul de operare:
- măsuri luate de personal pentru controlarea traficului şi semnalizare;
- schimbul de mesaje verbale în legătură cu evenimentul, inclusiv documentaţie din înregistrări;
- măsuri luate pentru protecţia şi salvgardarea locului evenimentului.
6. Interfaţa om-maşină-organizaţie:
- timp de lucru aplicat personalului implicat;
- circumstanţe medicale şi personale cu influenţă asupra evenimentului, inclusiv existenţa stresului fizic sau psihologic;
- proiectarea echipamentului cu impact asupra interfeţei om-maşină.
7. Evenimente anterioare cu caracter similar
(4) Analiză şi concluzii
1. Descriere finală a lanţului de evenimente:
- stabilirea de concluzii privind evenimentul, pe baza faptelor stabilite la pct. (3).
2. Discuţie:
- analiza faptelor stabilite la pct. (3) cu scopul de a trage concluzii cu privire la cauzele evenimentului şi performanţele serviciilor de salvare.
3. Concluzii:
- cauze directe şi imediate ale evenimentului, inclusiv factorii care au contribuit la eveniment legaţi de acţiunile întreprinse de persoane implicate sau starea materialului rulant ori a instalaţiilor tehnice;
- cauze subiacente referitoare la competenţe, proceduri şi întreţinere;
- cauze primare legate de condiţiile cadrului de reglementare şi aplicarea sistemului de management al siguranţei.
4. Observaţii suplimentare:
- deficienţe şi lacune constatate în cursul investigaţiei, dar fără relevanţă pentru concluziile asupra cauzelor.
(5) Măsuri care au fost luate
- Înregistrarea măsurilor deja luate sau adoptate drept consecinţă a evenimentului
(6) Recomandări
| ← ANEXA Nr. 4 Legea 55/2006 |
|---|
