ANEXA A la regulament - CERERE. - Ordinul MFP nr. 417/2015 - aprobarea Instrucţiunilor de punere în aplicare a OG nr. 10/2015 pt. organizarea Loteriei bonurilor fiscale, a Regulamentului de organizare şi desfăşurare a extragerilor Loteriei bonurilor fiscale, a modelului şi...

Subsemnatul(a), _______________, CNP __________________, domiciliat în localitatea¹ _______________, str. _____________________ nr. ______, bl. ____, sc. ____, ap. _____, județul/sectorul ___________________, posesor al actului de identitate² ________ seria ________ nr. ________ eliberat de ______________, având numărul de telefon ________ și adresa de e-mail _____________, posesor al contului având codul IBAN RO ____________________,

solicit acordarea premiului aferent extragerii lunare/ocazionale a Loteriei bonurilor fiscale, organizate în data de ________/___/________ .

Dețin bonul fiscal nr. ________ din data de ________cu valoarea de ________ emis de către³ ________ CIF ________⁴ cu aparatul de marcat electronic fiscal instalat la adresa ________⁵.

Am luat cunoștință că premiul va fi virat în contul menționat mai sus.

Cunoscând prevederile și sancțiunile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, privind falsul în declarații, declar că datele înscrise în prezenta cerere sunt conforme cu realitatea.

Atașez prezentei cereri bonul fiscal în original și copia actului de identitate/pașaportului.