ANEXĂ - NORME METODOLOGICE. - HG nr. 304/2014 - aprobarea Normelor metodologice privind asistenţa medicală transfrontalieră

Tipul de asistență medicală ce face obiectul autorizării prealabile și criteriile ce trebuie îndeplinite în vederea obținerii autorizării prealabile:

(1) În vederea obținerii autorizării prealabile pentru rambursarea contravalorii asistenței medicale transfrontaliere, asiguratul, un membru al familiei (părinte, soț/soție, fiu/fiică) sau o persoană împuternicită de acesta va depune la casa de asigurări de sănătate unde este luat în evidență asiguratul o cerere însoțită de:

a) copie de pe actul de identitate sau de pe certificatul de naștere;

b) confirmarea scrisă din partea furnizorului de servicii medicale din statul membru al Uniunii Europene în care urmează să se acorde asistență medicală transfrontalieră, cu privire la disponibilitatea acestuia de a acorda respectiva asistență medicală transfrontalieră în perioada indicată de persoana solicitantă - pentru situațiile prevăzute la art. 1 nr. crt. 1 și 2;

c) document eliberat de punctul național de contact pentru asistență medicală transfrontalieră din statul membru al Uniunii Europene în care urmează să se acorde asistență medicală transfrontalieră, din care să rezulte că furnizorul de servicii medicale prevăzut la lit. b) nu generează preocupări serioase și specifice legate de respectarea standardelor și a orientărilor privind calitatea îngrijirii medicale și siguranța pacienților, inclusiv dispoziții privind supravegherea;

d) documentele prevăzute la art. 1, după caz.

(2) După efectuarea înregistrării cererii, casa de asigurări procedează la analiza acesteia, după cum urmează:

a) verifică statutul de asigurat al persoanei solicitante;

b) analizează documentele prevăzute la alin. (1);

c) dacă constată îndeplinirea condițiilor prevăzute la lit. a) și b), eliberează autorizația prealabilă pentru rambursarea asistenței medicale transfrontaliere, al cărei model este prevăzut în anexa nr. 2, în termen de 5 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii;

d) dacă constată neîndeplinirea oricăreia dintre condițiile prevăzute la lit. a) și b), cererea de autorizare prealabilă pentru rambursarea asistenței medicale transfrontaliere nu este aprobată, iar acest lucru se comunică în scris solicitantului în termen de 5 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii, cu indicarea temeiului legal.

(3) Termenul maxim de valabilitate a autorizației prealabile pentru rambursarea contravalorii asistenței medicale transfrontaliere se stabilește conform prevederilor din anexa nr. 2 și reprezintă intervalul maxim de timp în care asiguratul se poate prezenta la furnizorul de servicii medicale din statul membru al Uniunii Europene în care urmează să se acorde asistență medicală transfrontalieră.

(4) Casele de asigurări de sănătate își organizează evidența autorizațiilor prealabile. Autorizațiile prealabile pentru rambursarea contravalorii asistenței medicale transfrontaliere se emit de către casele de asigurări de sănătate în două exemplare, din care un exemplar rămâne la nivelul casei de asigurări de sănătate, iar cel de-al doilea exemplar se pune la dispoziția asiguratului.

(1) La solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru al familiei (părinte, soț/soție, fiu/fiică) sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoțită de documente justificative traduse în limba română de către un traducător autorizat, casa de asigurări de sănătate rambursează contravaloarea asistenței medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene și plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute la art. 4, dacă:

a) serviciile medicale, medicamentele și dispozitivele medicale se regăsesc printre prestațiile la care are dreptul persoana asigurată conform legislației asigurărilor sociale de sănătate și sunt decontate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, cu excepția:

1. (i)

   tratamentului bolnavilor care necesită izolare sau internare obligatorie și tratamentului persoanelor private de libertate pentru care instanța de judecată a dispus executarea pedepsei într-un penitenciar spital;

2. (ii)

   îngrijirilor medicale la domiciliu și îngrijirilor paliative la domiciliu;

3. (iii)

   alocării de organe și accesului la organe în scopul transplantului de organe;

4. (iv)

   cu excepția cap. V din titlul XVIII al Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, programelor de vaccinare a populației împotriva bolilor infecțioase, care sunt exclusiv menite să protejeze sănătatea populației și care fac obiectul unor măsuri specifice de planificare și implementare;

5. (v)

   tipurilor de asistență medicală prevăzute la art. 1 acordate într-un stat membru al Uniunii Europene și pentru care nu există autorizare prealabilă pentru rambursarea contravalorii asistenței medicale transfrontaliere;

6. (vi)

   medicamentelor ce fac obiectul unei prescripții medicale speciale, astfel cum se prevede la art. 781 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare;

b) sunt respectate următoarele criterii de eligibilitate:

1. (i)

   serviciile medicale spitalicești au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, cu excepția situațiilor care se încadrează în criteriile care permit internarea fără bilet de internare prevăzute în Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;

2. (ii)

   medicamentele în tratamentul ambulatoriu au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unei prescripții medicale în condițiile prevăzute în Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate și în normele tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate publică;

3. (iii)

   dispozitivele medicale în tratamentul ambulatoriu au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unei prescripții medicale și pentru care casa de asigurări de sănătate a emis o decizie de aprobare, în condițiile prevăzute în Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

(2) Prin documente justificative prevăzute la alin. (1) se înțelege orice document medical, inclusiv biletul de internare, prescripția medicală pentru medicamente și dispozitive medicale - în copie, din care rezultă că asiguratul a beneficiat de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale, datat și asumat de către cadrul medical care l-a acordat, precum și documente de plată din care să rezulte că serviciile medicale, medicamentele și dispozitivele medicale au fost achitate integral de asigurat, de un membru al familiei (părinte, soț/soție, fiu/fiică) sau de către o persoană împuternicită de acesta, nivelul tarifelor/prețurilor distinct pentru fiecare serviciu medical, medicament, dispozitiv medical, inclusiv data achitării acestora.

(3) După efectuarea înregistrării cererii, casa de asigurări procedează la analiza acesteia, după cum urmează:

a) verifică statutul de asigurat al persoanei solicitante;

b) analizează dacă din documentele justificative rezultă îndeplinirea prevederilor alin. (1);

c) analizează documentele de plată din punctul de vedere al clarității conținutului; în situația în care există neclarități în ceea ce privește conținutul documentelor de plată, casele de asigurări de sănătate se adresează punctului național de contact din România. Punctul național de contact din România se adresează punctului național de contact din statul membru al Uniunii Europene în care s-a întocmit documentul de plată în vederea clarificării conținutului documentului respectiv.

(4) Dacă sunt îndeplinite prevederile alin. (3), casa de asigurări de sănătate întocmește nota de calcul privind rambursarea contravalorii asistenței medicale transfrontaliere utilizând modelul notei de calcul prevăzut în anexa nr. 3.

(5) După întocmirea notei de calcul prevăzute la alin. (4), casa de asigurări de sănătate va solicita Casei Naționale de Asigurări de Sănătate alocarea de prevederi bugetare utilizând modelul de solicitare pentru acordare de prevedere bugetară prevăzut în anexa nr. 4.

(6) Rambursarea contravalorii asistenței medicale transfrontaliere se efectuează de către casa de asigurări de sănătate care a întocmit solicitarea de acordare de prevedere bugetară, în lei, în termen de maximum 60 de zile de la data alocării de prevedere bugetară.

(7) Rambursarea nu trebuie să depășească contravaloarea în lei a asistenței medicale transfrontaliere achitate de asigurat, de un membru al familiei (părinte, soț/soție, fiu/fiică) sau de către o persoană împuternicită de acesta, la cursul Băncii Naționale a României din data efectuării plății, comparând tariful achitat cu nivelul stabilit pentru rambursare conform prevederilor art. 4, distinct pentru fiecare serviciu medical/medicament/dispozitiv medical. Cursul Băncii Naționale a României este stabilit de către Banca Națională a României în fiecare zi bancară. Acest curs este valabil pentru ziua următoare, implicit pentru toate tranzacțiile ce urmează a fi făcute în ziua următoare.

(8) În situația în care casa de asigurări de sănătate constată neîndeplinirea prevederilor alin. (3), cererea de rambursare a contravalorii asistenței medicale transfrontaliere nu este aprobată, iar acest lucru se comunică în scris solicitantului în termen de 30 de zile lucrătoare de la data înregistrării cererii, cu indicarea temeiului legal. În situația în care casa de asigurări de sănătate s-a adresat, în acest interval de timp, punctului național de contact din România pentru clarificarea conținutului documentelor de plată, aceasta va comunica în scris solicitantului acest fapt în termen de 3 zile lucrătoare de la formularea solicitării către punctul național de contact din România, dar nu mai târziu de 30 de zile lucrătoare de la data înregistrării cererii de rambursare. În situația în care după primirea răspunsului de la punctul național de contact din România se constată neîndeplinirea prevederilor alin. (3), cererea de rambursare a contravalorii asistenței medicale transfrontaliere nu este aprobată, iar acest lucru se comunică în scris solicitantului în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data primirii răspunsului de la punctul național de contact din România, cu indicarea temeiului legal.

(1) Nivelul la care se realizează operațiunea de rambursare a contravalorii asistenței medicale transfrontaliere prevăzute la art. 3 alin. (1) se stabilește după cum urmează:

a) pentru serviciile medicale de specialitate din ambulatoriu, medicamentele în tratamentul ambulatoriu, precum și dispozitivele în ambulatoriu: tarife exprimate prin valoarea definitivă a punctului, stabilită în trimestrul anterior datei la care s-a plătit serviciul, tarife, procent din tarife, prețuri de referință, sume de închiriere, sume corespunzătoare aplicării procentului de compensare asupra prețurilor de referință, prețuri de decontare - preț cu ridicata maximal de decontare la care se adaugă TVA, prevăzute de actele normative în vigoare care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vigoare la data efectuării plății serviciului de către asigurat, de un membru al familiei (părinte, soț/soție, fiu/fiică) sau de către o persoană împuternicită de acesta.

Pentru medicamentele de care au beneficiat asigurații în cadrul asistenței medicale transfrontaliere și care nu sunt cuprinse în Lista prețurilor de referință pe unitate terapeutică aferente medicamentelor - denumiri comerciale, dar ale căror denumiri comune internaționale sunt prevăzute a fi decontate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, rambursarea se realizează astfel:

1. (i)

   la nivelul sumei corespunzătoare aplicării procentului de compensare asupra prețului de referință corespunzător medicamentului - denumire comercială cu aceeași concentrație și formă farmaceutică asimilabilă în funcție de sublista în care se regăsește denumirea comună internațională respectivă și grupa de boală, după caz;

2. (ii)

   la nivelul sumei corespunzătoare aplicării procentului de compensare asupra prețului de referință corespunzător medicamentului - denumire comercială cu aceeași formă farmaceutică asimilabilă și cea mai apropiată concentrație în funcție de sublista în care se regăsește denumirea comună internațională respectivă și grupa de boală, după caz; în această situație calculul sumei de rambursat se face pentru numărul de unități terapeutice achitate;

3. (iii)

   la nivelul prețului de decontare - preț cu ridicata maximal de decontare, la care se adaugă TVA - corespunzător medicamentului - denumire comercială cu aceeași concentrație și formă farmaceutică asimilabilă;

4. (iv)

   la nivelul prețului de decontare - preț cu ridicata maximal de decontare, la care se adaugă TVA - corespunzător medicamentului - denumire comercială cu aceeași formă farmaceutică asimilabilă și cea mai apropiată concentrație; în această situație calculul sumei de rambursat se face pentru numărul de unități terapeutice achitate;

b) servicii medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare continuă: ICM × TCP, unde ICM este cel mai mare indice de case-mix dintre toate ICM-urile aferente spitalelor din România, iar TCP este tariful pe caz ponderat al spitalului cu cel mai mare indice de case-mix, prevăzute în actele normative care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vigoare la data efectuării plății serviciului medical; serviciile spitalicești cuprind: consultații, investigații, stabilirea diagnosticului, tratament medical și/sau tratament chirurgical, îngrijire, recuperare, medicamente și materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare și masă;

c) servicii medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, pentru care plata se face pe baza tarifului pe caz rezolvat: o treime din suma rezultată în urma aplicării procedurii prevăzute la lit. b); serviciile spitalicești cuprind: consultații, investigații, stabilirea diagnosticului, tratament medical și/sau tratament chirurgical, îngrijire, recuperare, medicamente și materiale sanitare, dispozitive medicale;

d) servicii medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, pentru care plata se face pe baza tarifului pe serviciu: tariful maximal prevăzut de actele normative în vigoare care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vigoare la data efectuării plății serviciului medical.

(2) În cazul în care achitarea serviciilor medicale, medicamentelor, dispozitivelor medicale a fost efectuată în mai multe tranșe, nivelul de rambursare se va stabili considerând ca dată a efectuării plății data ultimei tranșe.

(3) Nu se suportă alte costuri, cum ar fi contravaloarea serviciilor de cazare și de călătorie suportate de persoanele asigurate, precum și costuri suplimentare suportate de persoanele cu handicap din cauza unuia sau a mai multor handicapuri atunci când beneficiază de asistență medicală transfrontalieră.

Anexele nr. 1-4 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice.

Dosarul medical prevăzut la art. 872 alin. (3) și (4) din titlul XVIII al Legii nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, conține toate informațiile privind starea pacientului, rezultatele investigațiilor efectuate, diagnosticul și tratamentul acordat și se transmite cu respectarea prevederilor Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003.

(1) Furnizorii de servicii medicale care își desfășoară activitatea pe teritoriul României sunt obligați să acorde asistență medicală transfrontalieră în mod nediscriminatoriu din motive de naționalitate tuturor pacienților din celelalte state membre ale Uniunii Europene.

(2) Prin excepție de la alin. (1), în situația în care un furnizor de servicii medicale nu are capacitatea și resursele necesare să acopere volumul serviciilor medicale solicitate, existând liste de prioritate, se va asigura cu prioritate accesul la asistență medicală pacienților cetățeni români.

(1) În cazul în care o prescripție este emisă în statul membru în care se efectuează tratamentul pentru medicamente sau dispozitive medicale disponibile în România și în cazul în care se solicită eliberarea prescripției în România, se va asigura continuitatea tratamentului. În acest sens, documentul medical emis de către medicul din statul membru în care se efectuează tratamentul care a eliberat și prescripția constituie documentul cu care pacientul se prezintă ulterior la un medic având aceeași specialitate cu cel din statul membru în care se efectuează tratamentul, în vederea evaluării schemei terapeutice în scopul menținerii sau modificării acesteia în funcție de starea pacientului la momentul prezentării, respectiv monitorizării medicale, dacă se dovedește a fi necesar acest lucru.

(2) În situația în care pacientul, persoană asigurată, dorește continuarea tratamentului în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România, acesta trebuie să se prezinte la un medic care își desfășoară activitatea la un furnizor aflat în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate. În acest caz prima prezentare la medic se face cu documentul prevăzut la alin. (1), fără a fi necesar biletul de trimitere către alte specialități sau în vederea internării. Serviciile medicale necesare ulterior se acordă în condițiile reglementate de Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate și de normele metodologice de aplicare a acestuia, respectiv de hotărârea Guvernului pentru aprobarea programelor naționale de sănătate și de normele tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate, aprobate prin ordin al ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.