Anexa 1 - CERERE. - Decizia Colegiului Medicilor nr. 4/2014 - eliberarea adeverinţei ce atestă că titularul nu deţine calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România
CERERE
Subsemnatul(a), .........., cetățean .........., posesor al C.I. seria .......... numărul .........., pașaport seria .......... numărul ..........,
CNP |
,
absolvent al .........., promoția ..........,
vă rog să binevoiți a-mi elibera o adeverință care să certifice faptul că nu sunt membru/membră al/a Colegiului Medicilor din România și, pe cale de consecință, nu figurez în evidența Colegiului Medicilor din România cu abateri sau sancțiuni disciplinare.
Menționez că această adeverință îmi este necesară pentru ..........
Totodată declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile Codului penal privind falsul în declarații, că:
- Am fost membru(a) al(a) Colegiului Medicilor din România,
NU | ||
DA | fiind înscris(ă) în colegiul medicilor teritorial: |
- Am practicat medicina pe teritoriul României,
NU | ||
DA | în perioada: |
Anexez prezentei cereri următoarele documente:
◻ copie legalizată de pe diploma de licență;
◻ copie de pe acte de identitate (carte de identitate/pașaport) - pentru cetățenii români;
◻ copie și traducere legalizată de pe acte de identitate (carte de identitate/pașaport) - pentru cetățenii străini;
◻ dovada achitării sumei de 50 lei în contul Colegiului Medicilor din România.
Semnătura .......... | Data .. |
Domnului Secretar general al Colegiului Medicilor din România
