ANEXA - CERERE-DECLARAȚIE DE ÎNSCRIERE. - Ordinul Guvernului României CONAS nr. 129/2015 - aprobarea condiţiilor de recunoaştere a absolvenţilor programului de formare şi perfecţionare pt. evaluatori de spitale, precum şi a celor minimale de păstrare a calităţii de evaluator de spitale

Subsemnatul/a __________{(numele și prenumele)}__________, C.N.P. ____________,tel. _____________, fax______________, e-mail_______________, angajat la ___________________, funcția ___________________, posesor/posesoare al/a Certificatului de absolvire a programului de formare și perfecționare pentru evaluatori de spitale nr. ___________________, eliberat de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București în data de ___________________,

prin prezenta cerere, vă rog să îmi aprobați înscrierea în Registrul evaluatorilor de spitale al Comisiei Naționale de Acreditare a Spitalelor, începând cu data prezentei.

Prin această cerere declar pe propria răspundere că nu mă aflu în niciun fel de incompatibilitate cu activitatea de evaluator extern al Comisiei Naționale de Acreditare a Spitalelor și îmi manifest disponibilitatea să particip la sesiunile de evaluare a spitalelor supuse acreditării cel puțin o dată pe semestru, în decursul acestui an (2015).

Anexez prezentei, în copie:

- cartea de identitate seria ________ nr. ______ eliberată de _________în data de ___________;

- Certificatul de absolvire nr. ______/_______

Domnului președinte al Comisiei Naționale de Acreditare a Spitalelor