Anexe - Ordinul CNAS nr. 963/2015 - modificarea şi completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative pentru anii 2015 şi 2016, aprobate prin Ordinul preşedintelui CNAS nr. 185/2015
ANEXA Nr. 1 /Anexa nr. 6 la normele tehnice)
Societatea farmaceutică.................................
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr.............data................
Borderou centralizator PNS-uri medicamente/materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu pentru luna............anul care însoţeşte Factura seria .... nr. ..../data........
lei
Nr. crt. | Bon fiscal | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | CNP/CID asigurat | Nr. card european | *Nr. paşaport | Tip formular/ document european | **Tip document | ***Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare | |
Nr. ord. | Data | |||||||||||
2.1. | 2.2. | |||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
n | ||||||||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | ||
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Borderoul centralizator se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS
până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS............în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura Reprezentant legal
* Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).
** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
***Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).
ANEXA Nr. 2 (Anexa nr. 6.1 la normele tehnice)
Societatea farmaceutică.................................
Nr. contract.................încheiat cu CAS...............
Nr.................data..................
Extras borderou centralizator PNS.........medicamente în tratamentul ambulatoriu
pentru luna............anul.............
lei
Nr. crt. | Bon fiscal | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | CNP/CID asigurat | Nr. card european | *Nr. paşaport | Tip formular/ document european | **Tip document | ***Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare | |
Nr. ord. | Data | |||||||||||
2.1. | 2.2. | |||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
n | ||||||||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | ||
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Extrasul de borderou centralizator se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS............în luna anterioară.
Se completează câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS, cu excepţia Programului naţional de diabet, unde se va completa câte un extras centralizator pentru: insulină, insulină + ADO, respectiv pentru ADO, după caz.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ...................................
* Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).
** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
*** Se completează numai în situaţia completării coloanei (6),’ (8) sau (9).
ANEXA Nr. 3 (Anexa nr. 6.1.1 la normele tehnice)
Societatea farmaceutică...........................
Nr. contract.........încheiat cu CAS.............
Nr........data.....
Extras borderou centralizator PNS.........medicamente eliberate pentru titularii de card european
în tratamentul ambulatoriu pentru luna.....................anul..........
lei
Nr. crt. | Bon fiscal | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | Nr. card european | Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare | |
Nr. ord. | Data | |||||||
2.1. | 2.2. | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
n | ||||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | ||
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (8) este cuprins în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.
Extrasul de borderou centralizator se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format
electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS.........în luna anterioară.
Se completează câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
ANEXA Nr. 4 (Anexa nr. 6.1.2 la normele tehnice)
Societatea farmaceutică........................
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data......
Extras borderou centralizator PNS.........medicamente eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru pacienţii
din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi
în domeniul sănătăţii pentru luna.....................anul..........
lei
Nr. crt. | Bon fiscal | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | Nr. paşaport | *Tip document | Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare | |
Nr. ord. | Data | ||||||||
2.1. | 2.2. | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
n | |||||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | ||
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (9) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.
Extrasul se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Se completează câte un extras borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal...................................
* Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
ANEXA Nr. 5 (Anexa nr. 6.1.3 la normele tehnice)
Societatea farmaceutică............................
Nr. contract.........încheiat cu CAS...........
Nr...........data............
Extras borderou centralizator PNS..........medicamente eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru titularii
de formulare europene pentru luna..................anul............
lei
Nr. crt. | Bon fiscal | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | Nr. paşaport | Tip formular/ document european | Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare | |
Nr. ord. | Data | ||||||||
2.1. | 2.2. | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
n | |||||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | ||
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (9) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.
Extrasul se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Se completează câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
ANEXA Nr. 6 (Anexa nr. 6.1.4 la normele tehnice)
Societatea farmaceutică..........................
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.....
Extras borderou centralizator pentru PNS........DCI-uri cu aprobarea comisiilor de experţi CNAS
eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru luna............anul..............
lei
Nr. crt. | Bon fiscal | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | CNP/CID asigurat | Nr. card european | *Nr. şi serie paşaport | Tip formular/ document european | **Tip document | ***Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare | |
Nr. ord. | Data | |||||||||||
2.1. | 2.2. | |||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
n | ||||||||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | ||
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (12) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.
Se completează câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS, cu excepţia Programului naţional de diabet, unde se va completa câte un borderou centralizator pentru: insulină, insulină + ADO, respectiv pentru ADO, după caz.
Extrasul de borderou centralizator se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal...................................
* Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).
** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
*** Se completează numai în situaţia completării coloanei (6),’ (8) sau (9).
’ ANEXA Nr. 7
(Anexa nr. 6.2 la normele tehnice)
Societatea farmaceutică................................
Nr. contract.........încheiat cu CAS.............
Nr........data............
Extras borderou centralizator PNS.........teste de automonitorizare în tratamentul ambulatoriu
pentru luna............anul.............
lei
Nr. crt. | Bon fiscal | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | CNP/CID asigurat | Nr. card european | *Nr. paşaport | Tip formular/ document european | **Tip document | ***Ţară | Nr. teste | Nr. luni | Total valoare teste la preţ de decontare, din care: | Total valoare teste la preţ de decontare copii | Total valoare teste la preţ de decontare adulţi | |
Nr. ord. | Data | ||||||||||||||
2.1. | 2.2. | ||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |
1 | |||||||||||||||
2 | |||||||||||||||
n | |||||||||||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | |||
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Coloana (13) = coloana (14) + coloana (15).
Total coloana (13) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.
Extrasul de borderou centralizator se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format
electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru testele de automonitorizare eliberate pe PNS ............în luna
anterioară.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
- Reprezentant legal...................................
* Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).
** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
*** Se completează numai în situaţia completării coloanei (6),’ (8) sau (9).
ANEXA Nr. 8 (Anexa nr. 6.2.1 la normele tehnice)
Societatea farmaceutică...........................
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.........
Extras borderou centralizator PNS.........teste de automonitorizare eliberate în tratamentul ambulatoriu
pentru titularii de card european pentru luna.....................anul..........
lei
Nr. crt. | Bon fiscal | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | Nr. card european | Ţară | Total valoare teste la preţ de decontare | |
Nr. ord. | Data | ||||||
2.1. | 2.2. | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
1 | |||||||
2 | |||||||
n | |||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | |
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (7) este cuprins in total coloana (12) din anexa 6 la normele tehnice.
Extrasul se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru testele de automonitorizare eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal...................................
ANEXA Nr. 9 (Anexa nr. 6.2.2 la normele tehnice)
Societatea farmaceutică...........................
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.....
Extras borderou centralizator PNS.........teste de automonitorizare eliberate în tratamentul ambulatoriu
pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru luna.....................anul..........
lei
Nr. crt. | Bon fiscal | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | Nr. paşaport | *Tip document | Ţară | Total valoare teste la preţ de decontare | |
Nr. ord. | Data | |||||||
2.1. | 2.2. | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
n | ||||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | |
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (8) este inclus in total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.
Extrasul se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru testele de automonitorizare eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal...................................
ANEXA Nr. 10 (Anexa nr. 6.2.3 la normele tehnice)
Societatea farmaceutică...........................
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.........
Extras borderou centralizator PNS..........teste de automonitorizare eliberate în tratamentul ambulatoriu
pentru titularii de formulare europene pentru luna..................anul............
lei
Nr. crt. | Bon fiscal | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | Nr. paşaport | Tip formular/ document european | Ţară | Total valoare la preţ de decontare | |
Nr. ord. | Data | |||||||
2.1. | 2.2. | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
n | ||||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | |
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (8) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.
Extrasul se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru testele de automonitorizare eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal...................................
ANEXA Nr. 11 (Anexa nr. 6.3 la normele tehnice)
Societatea farmaceutică.....
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.....
Borderou centralizator pentru medicamentele (denumiri comerciale) din cadrul PNS-urilor de care beneficiază
asiguraţii în tratamentul ambulatoriu si care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna............anul......
care însoţeşte Factura seria .... nr...../data........
lei
Nr. crt. | Bon fiscal | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | CNP /CID asigurat | Nr. card european | *Nr. paşaport | Tip formular/ document european | **Tip document | ***Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare | |
Nr. ord. | Data | |||||||||||
2.1. | 2.2. | |||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
n | ||||||||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | ||
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Borderoul centralizator se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS............în luna anterioară.
Se întocmeşte câte un borderou centralizator pentru fiecare PNS şi, respectiv, medicament (denumire comercială) care face obiectul contractelor cost-volum.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura Reprezentant legal
* Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).
** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care Romania a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
*** Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).
ANEXA Nr. 12 (Anexa nr. 6.3.1 la normele tehnice)
Societatea farmaceutică...........................
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.....
Extras borderou centralizator medicamentele (denumiri comerciale) care fac obiectul contractelor cost-volum
din cadrul PNS................eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru titularii de card european
pentru luna............anul
lei
Nr. crt. | Bon fiscal | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | Nr. card european | Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare | |
Nr. ord. | Data | |||||||
2.1. | 2.2. | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
n | ||||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | ||
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (8) este cuprins în total coloana (12) din anexa nr. 6.3 la normele tehnice.
Extrasul de borderou centralizator se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS.........în luna anterioară.
Se întocmeşte câte un borderou centralizator pentru fiecare PNS şi, respectiv, medicament (denumire comercială) care face obiectul contractelor cost-volum.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal...................................
ANEXA Nr. 13 (Anexa nr. 6.3.2 la normele tehnice)
Societatea farmaceutică...........................
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.....
Extras borderou centralizator medicamente (denumiri comerciale) care fac obiectul contractelor cost-volum
din cadrul PNS................ eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru pacienţii din statele cu care România
a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
pentru luna.....................anul..........
lei
Nr. crt. | Bon fiscal | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | Nr. paşaport | *Tip document | Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare | |
Nr. ord. | Data | ||||||||
2.1. | 2.2. | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
n | |||||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | ||
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (9) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6.3 la normele tehnice.
Extrasul se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Se întocmeşte câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS şi, respectiv, medicament (denumire comercială) care face obiectul contractelor cost-volum.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal...................................
ANEXA Nr. 14 /Anexa nr. 6.3.3 la normele tehnice)
Societatea farmaceutică...........................
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.....
Extras borderou centralizator medicamente (denumiri comerciale) care fac obiectul contractelor cost-volum
din cadrul PNS................eliberate în tratamentul ambulatoriu pacienţilor titulari de formulare europene
pentru luna..................anul............
lei
Nr. crt. | Bon fiscal | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | Nr. paşaport | Tip formular/ document european | Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare | |
Nr. ord. | Data | ||||||||
2.1. | 2.2. | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
n | |||||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | ||
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (9) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6.3 la normele tehnice.
Extrasul se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Se întocmeşte câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS şi, respectiv, medicament (denumire comercială) care face obiectul contractelor cost-volum.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal...................................
ANEXA Nr. 15 (Anexa nr. 7 la normele tehnice)
Unitatea Sanitară.................................................................
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.................................
Borderou centralizator PNS-uri medicamente eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru luna............anul......
lei
Nr. crt. | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | CNP/CID asigurat | Nr. card european | *Nr. paşaport | Tip formular/ document european | **Tip document | ***Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
1 | ||||||||||
2 | ||||||||||
n | ||||||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | x |
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Borderoul centralizator se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS............în luna anterioară.
Se întocmeşte câte un borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ...................................
* Se completează numai în situaţia completării coloanei (7) sau (8).
** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
*** Se completează numai în situaţia completării coloanei (5), (7) sau (8).
ANEXA Nr. 16 (Anexa nr. 7.1 la normele tehnice)
Unitatea Sanitară.................................................................
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.................................
Extras borderou centralizator PNS.........medicamente eliberate pentru titularii de card european
în tratamentul ambulatoriu pentru luna.....................anul..........
lei
Nr. crt. | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | Nr. card european | Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | ||||||
2 | ||||||
n | ||||||
TOTAL | x | x | x | x |
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (7) este cuprins în total coloana (11) din anexa nr. 7 la normele tehnice.
Extrasul de borderou centralizator se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format
electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS.........în luna anterioară.
Se completează câte un extras borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal...................................
ANEXA Nr. 17 (Anexa nr. 7.1.1 la normele tehnice)
Unitatea Sanitară.................................................................
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.................................
Extras borderou centralizator PNS.........medicamente eliberate în tratamentul ambulatoriu
pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru luna.....................anul..........
lei
Nr. crt. | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | Nr. paşaport | *Tip document | Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | |||||||
2 | |||||||
n | |||||||
TOTAL | x | x | x | x | x |
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (8) este inclus în total coloana (11) din anexa nr. 7 la normele tehnice.
Extrasul se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Se completează câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura Reprezentant legal
ANEXA Nr. 18 (Anexa nr. 7.1.2 la normele tehnice)
Unitatea Sanitară.................................................................
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.................................
Extras borderou centralizator PNS..........medicamente eliberate în tratamentul ambulatoriu
pentru titularii de formulare europene pentru luna.........................anul
lei
Nr. crt. | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | Nr. paşaport | Tip formular/ document european | Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | |||||||
2 | |||||||
n | |||||||
TOTAL | x | x | x | x | x |
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (8) este inclus în total coloana (11) din anexa nr. 7 la normele tehnice.
Extrasul se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Se completează câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal...................................
ANEXA Nr. 19 (Anexa nr. 8 la normele tehnice)
Unitatea Sanitară.................................................................
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.................................
Borderou centralizator PNS.........materiale sanitare (epidermoliza buloasă) în tratamentul ambulatoriu
pentru luna............anul.....
lei
Nr. crt. | Nr. foaie de condică | Cod parafă medic | CNP/CID asigurat | Nr. card european | *Nr. paşaport | Tip formular/ document european | **Tip document | ***Ţară | Total valoare materiale sanitare |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
n | |||||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | x |
Extrasul de borderou centralizator se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru materialele sanitare eliberate pe PNS............în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ...................................
* Se completează numai în situaţia completării coloanei (7) sau (8).
** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
*** Se completează numai în situaţia completării coloanei (5), (7) sau (8).
ANEXA Nr. 20 (Anexa nr. 8.1 la normele tehnice)
Unitatea Sanitară.............
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.....
Extras borderou centralizator PNS.........materiale sanitare (epidermoliza buloasă)
eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi in domeniul sănătăţii pentru luna.....................anul........
lei
Nr. crt. | Nr. foaie de condică | Cod parafă medic | CNP/CID | Nr. şi serie paşaport | *Tip document | Ţară | Total valoare materiale sanitare |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | |||||||
2 | |||||||
n | |||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x |
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (8) este inclus în total coloana (10) din anexa nr. 8 la normele tehnice.
Extrasul de borderou centralizator se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format
electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru materialele sanitare eliberate pe PNS......în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal...................................
*Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
ANEXA Nr. 21 (Anexa nr. 8.1.1 la normele tehnice)
Unitatea Sanitară.............
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.....
Extras borderou centralizator PNS..........materiale sanitare (epidermoliza buloasă)
eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru titularii de formulare europene pentru luna..................anul
lei
Nr. crt. | Nr. foaie de condică | Cod parafă medic | CNP/CID asigurat | Nr. şi serie paşaport | Tip formular/ document european | Ţară | Total valoare materiale sanitare |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | |||||||
2 | |||||||
n | |||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x |
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (8) este inclus în total coloana (10) din anexa nr. 8 la normele tehnice.
Extrasul se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru materiale sanitare eliberate pe PNS.....în luna anterioară.
Unitatea Sanitară.............
ANEXA Nr. 22 (Anexa nr. 8.2 la normele tehnice)
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.....
Borderou centralizator pentru medicamentele (denumiri comerciale) din cadrul PNS-urilor de care beneficiază asiguraţii în tratamentul ambulatoriu si care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna............anul ....
lei
Nr. crt. | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | CNP/CID asigurat | Nr. card european | *Nr. paşaport | Tip formular/ document european | **Tip document | ***Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
1 | ||||||||||
2 | ||||||||||
n | ||||||||||
TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | x |
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie sa fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Borderoul centralizator se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS............în luna anterioară.
Se întocmeşte câte un borderou centralizator pentru fiecare PNS şi, respectiv, medicament (denumire comercială) care face obiectul contractelor cost-volum.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
Semnătura......
Reprezentant legal...................................
* Se completează numai în situaţia completării coloanei (7) sau (8).
**Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
***Se completează numai în situaţia completării coloanei (5), (7) sau (8).
ANEXA Nr. 23 (Anexa nr. 8.2.1 la normele tehnice)
Unitatea Sanitară.............
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.....
Extras borderou centralizator medicamentele (denumiri comerciale) care fac obiectul contractelor cost-volum
din cadrul PNS................eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru titularii de card european
pentru luna .... anul
lei
Nr. crt. | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | Nr. card european | Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | ||||||
2 | ||||||
n | ||||||
TOTAL | x | x | x | x |
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (7) este cuprins în total coloana (11) din anexa nr. 8.2 la normele tehnice.
Extrasul de borderou centralizator se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS.........în luna anterioară.
Se întocmeşte câte un borderou centralizator pentru fiecare PNS şi, respectiv, medicament (denumire comercială) care face obiectul contractelor cost-volum.
ANEXA Nr. 24 (Anexa nr. 8.2.2 la normele tehnice)
Unitatea Sanitară.............
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.....
Extras borderou centralizator medicamente (denumiri comerciale) care fac obiectul contractelor cost-volum
din cadrul PNS................ eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru pacienţii din statele cu care România
a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
pentru luna.....................anul..........
lei
Nr. crt. | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | Nr. paşaport | *Tip document | Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | |||||||
2 | |||||||
n | |||||||
TOTAL | x | x | x | x | x |
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (8) este inclus în total coloana (11) din anexa nr. 8.2 la normele tehnice.
Extrasul se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Se întocmeşte câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS şi, respectiv, medicament (denumire comercială) care face obiectul contractelor cost-volum.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura Reprezentant legal
* Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
ANEXA Nr. 25 (Anexa nr. 8.2.3 la normele tehnice)
Unitatea Sanitară.............
Nr. contract.........încheiat cu CAS.........
Nr........data.....
Extras borderou centralizator medicamente (denumiri comerciale) care fac obiectul contractelor cost-volum
din cadrul PNS................eliberate în tratamentul ambulatoriu pacienţilor titulari de formulare europene
pentru luna..................anul............
lei
Nr. crt. | Serie şi nr. prescripţie | Cod parafă medic | Nr. paşaport | Tip formular/ document european | Ţară | Total valoare prescripţie | Total valoare la preţ de decontare |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | |||||||
2 | |||||||
n | |||||||
TOTAL | x | x | x | x | x |
Coloana (1) — se înscrie nr. crt. care trebuie să fie acelaşi cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (8) este inclus în total coloana (11) din anexa 8.2 la normele tehnice.
Extrasul se întocmeşte în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Se întocmeşte câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS şi, respectiv, medicament (denumire comercială) care face obiectul contractelor cost-volum.
să ţină evidenţa distinctă pentru medicamente în cadrul programelor naţionale curative de oncologie, diabet zaharat pentru pacienţii titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, în perioada de valabilitate a cardului, în aceleaşi condiţii ca şi pentru persoanele asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România;
j) să deconteze contravaloarea medicamentelor, materialelor sanitare specifice, dispozitivelor medicale şi altor asemenea acordate, după caz, posesorilor de card european de asigurări sociale de sănătate emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, în perioada de valabilitate a cardului, respectiv beneficiarilor de formulare/documente emise în temeiul prevederilor Regulamentului (CE) nr. 883/2004, în perioada de
| ← Decizia ÎCCJ nr. 28/2015 - Completul pt. dezlegarea unor... |
|---|
