Anexa 1 (Anexa nr. 1 la procedurile specifice) - - Model -. - Ordinul MADR nr. 287/2015 - modificarea anexelor nr. 1 şi 2 la Procedurile specifice de implementare şi control, precum şi formularistica necesară aplicării schemei temporare de ajutor de stat, reglementată de HG nr. 1.108/2014 - acordarea unui...
- Model -
Centrul Județean al Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură | |
Operator date cu caracter personal: 9596 | |
Centrul Județean _______.. | |
Nr. de înregistrare ................ Data ................ | |
Nr. unic de identificare beneficiar din Registrul unic de identificare (ID) | |
Cerere de plată pentru rambursare
PERSOANE JURIDICE/PFA/Îl/ÎF
Denumirea persoanei juridice/PFA/Îl/ÎF | |||||||||||||||||||||||
Cod unic de înregistrare (CUI)/ | |||||||||||||||||||||||
Numele titularului/administratorului/reprezentantului legal | Prenumele titularului/administratorului/ reprezentantului legal | ||||||||||||||||||||||
CNP-ul titularului/administratorului/reprezentantului legal | |||||||||||||||||||||||
Codul țării și nr. actului de identitate (pentru altă cetățenie) | |||||||||||||||||||||||
SEDIUL SOCIAL PJ/PFA/ÎI/ÎF
Județul/Sectorul | Localitatea | |||
Satul/Strada | Nr. | Cod poștal | Bl. | Ap. |
Telefon | Fax | |||
COORDONATE BANCARE BENEFICIAR
Trezoreria | Localitatea | |||||||||||||||||||||||
IBAN | ||||||||||||||||||||||||
ÎMPUTERNICIT (pentru cazurile în care cererea este semnată prin împuternicit)
Numele | Prenumele | ||||||||||||
CNP | |||||||||||||
Nr. și data împuternicirii/procurii notariale | |||||||||||||
În baza Ordonanței Guvernului nr. 14/2010 privind măsuri financiare pentru reglementarea ajutoarelor de stat acordate producătorilor agricoli, începând cu anul 2010, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 74/2010, cu completările ulterioare, a Hotărârii Guvernului nr. 1.108/2014 privind acordarea unui ajutor de stat pentru motorina utilizată în agricultură în trimestrul IV al anului 2014 și a Ordinului ministrului agriculturii și dezvoltării rurale nr. 83/2015 pentru aprobarea Procedurilor specifice de implementare și control, precum și formularistica necesară aplicării schemei temporare de ajutor de stat, reglementată de Hotărârea Guvernului nr. 1.108/2014 privind acordarea unui ajutor de stat pentru motorina utilizată în agricultură in trimestrul IV al anului 2014, solicit acordarea ajutorului de stat prin rambursare în sumă de _____ lei, reprezentând ____ litri motorină cu acciză redusă achiziționată în perioada conform centralizatorului facturilor fiscale anexat și utilizată în trimestrul IV al anului 2014 după cum urmează:
1. Sectorul vegetal:
- suprafața teren ______ ha;
- cantitatea de ciuperci ______ tone;
- cantitatea de motorină utilizată ______ litri;
- lucrări mecanizate desfășurate ......................... (Se descriu toate categoriile de lucrări mecanizate desfășurate în trimestrul IV al anului 2014.) ____..
2. Sectorul zootehnic:
- efectivul rulat pentru porcine și păsări/efectivul mediu pentru bovine/ovine/caprine/albine/viermi de mătase UVM/familii/cutii, pentru trimestrul IV al anului 2014;
- cantitatea de motorină utilizată ................... litri;
- lucrări mecanizate desfășurate ................. (Se descriu toate categoriile de lucrări mecanizate desfășurate în trimestrul IV al anului 2014.) ______
3. Sectorul îmbunătățiri funciare:
- volumul de apă consumat .............. mc;
- cantitatea de motorină utilizată .............. litri.
Anexez la prezenta următoarele documente, după caz(*):
Nr. crt. | Documente atașate cererii de plată | Rezultat control | |||||
Operator | Verificator | ||||||
DA | NU | DA | NU | Nu este cazul | |||
1. | copie de pe documentele de identitate (CI/BI) | |_| | |_| | |_| | |_| | |_| | |
2. | copie de pe documentele de înregistrare (certificat de înregistrare la oficiul registrului comerțului/certificat de înregistrare fiscală, altele, după caz); | |_| | |_| | |_| | |_| | |_| | |
3. | adeverință în original de la Registrul agricol, cu suprafețele agricole aflate în exploatare, inclusiv pentru spații protejate | |_| | |_| | |_| | |_| | |_| | |
4. | copie de pe documentul care atestă înregistrarea/autorizarea sanitar-veterinară pentru porci/păsări/familii de albine/viermi de mătase | |_| | |_| | |_| | |_| | |_| | |
5. | anexa nr. 2 la procedurile specifice - Situația suprafețelor și a structurii culturilor pentru care solicită ajutorul de stat și/sau producția de ciuperci estimată, aferente trimestrului IV al anului 2014 | |_| | |_| | |_| | |_| | |_| | |
6. | anexa nr. 3 la procedurile specifice - Situația centralizatoare a cantităților de motorină utilizate pentru obținerea producției primare în agricultură, aferente trimestrului IV al anului 2014 | |_| | |_| | |_| | |_| | |_| | |
7. | anexa nr. 4 la procedurile specifice - Situația centralizatoare a cantităților de motorină utilizate pentru sectorul zootehnic, aferente trimestrului IV al anului 2014 | |_| | |_| | |_| | |_| | |_| | |
8. | anexa nr. 5 la procedurile specifice - Situația privind calculul efectivului rulat/efectivului mediu, pentru trimestrul IV al anului 2014, întocmită de beneficiar și vizată de medicul împuternicit de liberă practică | |_| | |_| | |_| | |_| | |_| | |
9. | anexa nr. 6 la procedurile specifice - Situația centralizatoare a cantităților de motorină utilizate pentru irigații, aferente trimestrului IV al anului 2014 | |_| | |_| | |_| | |_| | |_| | |
10. | copii de pe facturile fiscale de cumpărare a motorinei emise de furnizori pe numele solicitanților, aferente trimestrului IV 2014 pentru care se solicită ajutorul de stat pentru sectoarele declarate în cererea de plată | |_| | |_| | |_| | |_| | |_| | |
11. | anexa nr. 7 la procedurile specifice - Situația centralizatoare a cantităților de apă pentru irigații, din care să reiasă volumul de apă consumat de către beneficiar aferent trimestrului IV al anului 2014 | |_| | |_| | |_| | |_| | |_| | |
12. | situația suprafețelor irigate, pe structuri de culturi, aferentă perioadei pentru care se solicită ajutorul de stat, după caz | |_| | |_| | |_| | |_| | |_| | |
13. | dovada că solicitantul nu figurează ca debitor la organizațiile de îmbunătățiri funciare și federațiile de organizații de îmbunătățiri funciare înscrise în Registrul național al organizațiilor de îmbunătățiri funciare, precum și la Agenția Națională de îmbunătățiri Funciare, furnizorul de apă și de electricitate, după caz | |_| | |_| | |_| | |_| | |_| | |
14. | copie de pe contractul de irigații/furnizare a apei, după caz; | |_| | |_| | |_| | |_| | |_| | |
15. | documente care dovedesc cantitatea de ciuperci produsă, după caz | |_| | |_| | |_| | |_| | |_| | |
16. | dovadă cont trezorerie | |_| | |_| | |_| | |_| | |_| | |
Ștampilă și semnătură beneficiar
Data ______.
Semnătura funcționarului Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură care a preluat cererea __________
Prezenta cerere a fost înregistrată în baza electronică de date a Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură.
Numele și prenumele operatorului _______
Semnătura operatorului _______
Numele și prenumele verificatorului _______
Semnătura verificatorului _______
Declarații și angajamente
Subsemnatul _______, CUI _______ cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, declar următoarele:
Am luat cunoștință de:
- condițiile și modalitățile de acordare a ajutorului de stat conform reglementărilor naționale pe care mă angajez să le
respect;
- notificarea în scris către centrul județean al Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură, în termen de 10 zile lucrătoare, a oricăror modificări privitoare la informațiile declarate în cerere, anexând documentele justificative pentru aceste modificări;
- faptul că Agenția de Plăți și Intervenție pentru Agricultură poate solicita beneficiarului documente justificative suplimentare în orice moment.
Drept care declar și mă angajez la următoarele:
- declar că datele înscrise în formularul/ele de cerere și în documentele anexate sunt reale, corecte, complete și perfect valabile;
- declar că SC/PFA/ÎF/ÎI .................... nu este întreprindere în dificultate financiară în sensul Liniilor directoare privind ajutorul de stat pentru salvarea și restructurarea întreprinderilor aflate în dificultate (publicate în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene, seria C, nr. 244 din 1 octombrie 2004), respectiv întreprindere ce constituie subiectul procedurilor de faliment, reorganizare judiciară sau lichidare;
- declar că împotriva SC/PFA/ÎF/ÎI _______ nu a fost emisă o decizie de recuperare a unui ajutor de stat, dacă această decizie de recuperare nu a fost deja executată, conform prevederilor legale în vigoare, precum și ale art. 13-17 din Ordonanța Guvernului nr. 14/2010, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 74/2010, cu completările ulterioare;
- declar că am utilizat motorina cu acciză redusă numai în scopul destinat, iar în caz contrar mă oblig să restitui ajutorul de stat necuvenit la simpla cerere a Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură sau altor instituții abilitate, fără a prejudicia astfel eventualele urmări ce ar putea fi angajate împotriva mea;
- mă oblig să furnizez orice document justificativ care îmi va fi solicitat și să mă supun oricărui/oricărei control/verificări la fața locului;
- sunt de acord ca datele din cerere să fie introduse în baza de date, procesate și verificate în vederea calculării plății și transmise autorităților responsabile în vederea elaborării de studii statistice și de evaluări economice, precum și făcute publice cu respectarea prevederilor Legii nr. 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare.
Semnătura titularului/administratorului/reprezentantului legal/împuternicitului
_______
Ștampila
(dacă este cazul)
Data _______
