Jurisprudenta revendicare imobiliară. Decizia 2087/2009. Curtea de Apel Cluj
| Comentarii |
|
ROMÂNIA
CURTEA DE APEL CLUJ
Secția civilă, de muncă și asigurări sociale,
pentru minori și familie
Dosar nr-
DECIZIA CIVILĂ Nr. 2087/R/2009
Ședința publică din data de 20 octombrie 2009
Instanța constituită din:
PREȘEDINTE: Ioana Tripon
JUDECĂTOR 2: Dana Cristina Gîrbovan
JUDECĂTOR 3: Cristina
GREFIER:
S-a luat în examinare recursul declarat de reclamantul împotriva sentinței civile nr. 215 din 23 aprilie 2009 a Tribunalului Bistrița -N, pronunțată în dosar nr-, privind și pe pârâta intimată CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE B N, având ca obiect litigiu de muncă - pretenții.
La apelul nominal făcut în ședință publică se prezintă reclamantul recurent personal și reprezentanta pârâtei intimate - consilier juridic care depune delegație la dosar la acest termen de judecată.
Procedura de citare este realizată.
Recursul este scutit de plata taxei judiciare de timbru și a timbrului judiciar.
S-a făcut referatul cauzei după care se constată că pârâta intimată a înregistrat întâmpinare la dosar, la data 14.10.2009, iar recurentul note de ședință și acte anexă, comunicându-li-se reciproc părților.
În vederea studiului actelor comunicate de către recurent și reprezentanta intimatei, cauza este lăsată la o strigare ulterioară.
La reluarea cauzei părțile declară că nu mai alte cereri de formulat.
Nefiind formulate cereri prealabile sau de altă natură, instanța declară închisă cercetarea judecătorească și acordă cuvântul asupra recursului.
Reclamantul recurent solicită admiterea recursului pentru motivele arătate în scris, învederând că CASS a refuzat plata cheltuielilor de spitalizare deși reclamantul și-a achitat contribuțiile la această unitate.
Reprezentanta intimatei pune concluzii de respingere a recursului întrucât reclamantul a solicitat decontarea unor dispozitive medicale nefiind vorba de cheltuieli de spitalizare, astfel cum susține acesta.
Curtea reține cauza în pronunțare.
CURTEA
Prin sentința civilă nr. 215 din 23 aprilie 2009 pronunțată în dosarul nr- al Tribunalului Bistrița -N s-a respins excepția lipsei calității procesuale pasive invocată de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate B-
S-a respins ca neîntemeiată acțiunea formulată de reclamantul împotriva Casei de Asigurări de Sănătate B-
Pentru a hotărî astfel, instanța a reținut că, reclamantul este asigurat de conform Carnetului de Asigurat nr. - ( 13 din dosar -) având domiciliul în localitatea, comuna, jud. B- În data de 26 septembrie respectiv 15 noiembrie 2007 fost supus la două intervenții chirurgicale pentru implantarea a două proteze vizuale care împreună cu tratamentul efectuat au costat 3000 lei, sumă plătită de reclamant și dovedită cu acte anexă filele 4-11 din dosar. Având calitatea de asigurat a solicitat Casei de Asigurări de Sănătate B-N restituirea sumei plătită însă pârâta a refuzat acordarea sumei solicitate invocând excepția lipsei calității procesuale, întrucât asiguratul este pensionat în baza Legii 567/2004, iar în fond a invocat netemeinicia și nelegalitatea cererii reclamantului.
Potrivit art. 212 din Legea 95/2006 calitatea de asigurat se dovedește cu un document justificativ - adeverință sau carnet de asigurat - eliberat prin grija casei de asigurări la care este înscris asiguratul. Având în vedere faptul că reclamantul este posesorul unui carnet de asigurări eliberat de pârâta prin Casa de Asigurări de Sănătate B-N, excepția lipsei calității procesuale invocate este neîntemeiată, aceasta putând sta în judecată având calitate procesuală.
De altfel, potrivit art. 266 (2) din Legea 95/2006 are ca principal obiect de activitate asigurarea funcționării unitare și coordonate a sistemului de asigurări sociale de sănătate din România și are în subordine casele de asigurări de sănătate județene, Casa de Asigurări de Sănătate B, precum și.
În ceea ce privește fondul cauzei instanța a respins cererea formulată ca neîntemeiată pentru următoarele motive.
Reclamantul având calitatea de asigurat are dreptul la un pachet de servicii de bază potrivit cu dispozițiile art. 217 și următoarele din Legea 95/2006, inclusiv de dispozitive medicale potrivit dispozițiilor art. 218 lit. "k" cu îndeplinirea condițiilor prevăzute de art. 219.
Dispozițiile art. 217 (2) stabilesc că drepturile asiguraților prevăzute la alin. 1 se stabilesc pe baza contractului cadru elaborat de, iar la alin. 5 se prevede că va elabora norme metodologice de aplicare a contractului cadru. Aceste norme au fost aprobate prin HG1842/2006 privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007 cu modificările ulterioare precum și prin Ordinul Comun al și nr- pentru aprobarea Normelor Metodologice de aplicare a contractului cadru.
Potrivit dispozițiilor art. 1 din Ordinul 1781/2006, dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în ambulatoriu se acordă în baza unei prescripții medicale eliberată de medicul de specialitate aflat în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, iar potrivit dispozițiilor art. 2, pentru obținerea dispozitivului medical asiguratul depune o cerere la casa de asigurări de sănătate la care este în evidență, însoțită de documentul justificativ și prescripția medicală, în termen de 30 zile de la data emiterii prescripției medicale conform alin. 2 din articol, altfel acesta își pierde valabilitatea. Pentru procurarea dispozitivului medical, asiguratul se adresează unuia dintre furnizorii din lista furnizorilor de dispozitive medicale evaluate cu care casa de asigurări de sănătate are încheiat un contract conform dispozițiilor art. 4, iar decontările se fac conform dispozițiilor art. 6, la nivelul punctului de referință valabil în momentul emiterii deciziei pe baza facturilor emise de furnizor.
Cum reclamantul nu a respectat această procedură stabilită prin lege și normele de aplicare prezentând spre decontare Casei de Asigurări de Sănătate B-N facturi emise de C-N ( 6 și 9 din dosar -), Casa de Asigurări de Sănătate B-N nu a efectuat plata întrucât aceasta nu avea relații contractuale cu acest furnizor de servicii și dispozitive medicale fapt ce rezultă din copia listei cu furnizori acreditați de Casa de Asigurări de Sănătate B-
Potrivit HG324/2008 privind aprobarea contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008, serviciile medicale cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu și dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale se acordă în baza contractelor încheiate între furnizori și casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului B, CASA și a CAS.
Dispozițiile art. 111 prevăd că decontarea dispozitivelor medicale se face la suma maximă pentru fiecare dispozitiv medical care este prețul de referință sau de închiriere. Prețul și lista acestora se stabilește prin norme și se decontează de casele de asigurări de sănătate, iar potrivit dispozițiilor art. 114 (1) dispozitivele medicale se acordă pe baza recomandărilor medicale a medicilor de specialitate aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, a cererii întocmite de asigurat potrivit alin. 2.
Casele de asigurări de sănătate decontează prețul de vânzare cu amănuntul al dispozitivelor medicale integral dacă acesta este mai mic decât cel de referință potrivit dispozițiilor art. 112 (1). Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate, cum este cazul reclamantului care se încadrează în dispozițiilor art. 67 din Legea 567/2006 se aplică aceeași reglementare.
Potrivit dispozițiile art. 114 alin. 3 din HG324/2008, modul de prescriere, procurare, închiriere, decontare a dispozitivelor medicale se stabilește prin norme.
Cum normele de acordare a dispozitivelor medicale și a serviciilor medicale, precum și a gratuităților stabilite pentru asigurați prin legi speciale prevăd o anumită procedură pe care reclamantul nu a urmat-o, instanța a constatat că acțiunea formulată este neîntemeiată.
În ce privește solicitarea reclamantului de obligare a pârâtei la eliberarea unei adeverințe pentru obținerea rețetei de medicamente gratuite și aceasta a fost neîntemeiată, reclamantul nefăcând dovada că a solicitat o asemenea adeverință și că ar fi fost refuzat.
Împotriva acestei hotărâri a declarat recurs reclamantul
Solicitând anularea sentinței ca nelegală și netemeinică.
În motivare a arătat că a solicitat Casei de Asigurări de Sănătate B-N decontarea protezei vizuale în baza Legii nr.567/2004, dar a primit răspuns în sensul că se decontează doar suma de 267,29 lei, restul se suportă de asigurat.
De asemenea pârâta a refuzat și eliberarea unei adeverințe pentru obținerea de medicamente gratuite cât și decontarea protezelor însoțite de medicamente.
Casa de Asigurări de sănătate a județului B-N, prin întâmpinarea de la 6-8 solicitat respingerea recursului ca netemeinic și nelegal.
Analizând recursul formulat, prin prisma motivelor invocate, instanța constată că acesta este nefondat, urmând a fi respins pentru considerentele ce se vor arăta în continuare:
În mod corect instanța de fond a reținut că, avându-se în vedere relațiile contractuale dintre Casa Județeană de Pensii și Casa de Asigurări de Sănătate, recurentul avea obligația de a adresa CAS o cerere însoțită de documente justificative în vederea obținerii unei prescripții medicale.
Abia ulterior obținerii acestei prescripții și în temeiul acesteia, recurentul avea dreptul de a solicita Casei Județene de Pensii decontarea protezelor și a medicamentelor.
Aceste obligații ce reveneau recurentului reclamant în temeiul Ordinului Comun /CNAS nr. 1781/2006 nu au fost respectate de recurent, fapt reținut în mod corect și de instanța de fond.
În ceea ce privește capătul de cerere privind eliberarea unei adeverințe de către casa de Asigurări de Sănătate B N, reclamantul nu se poate adresa direct instanței de judecată, fără a solicita în prealabil acest lucru intimatei. Instanța poate cenzura un refuz nejustificat de eliberare a acestuia, însă în cauza de față nu poate fi vorba de un astfel de refuz, câtă vreme recurentul nu a făcut dovada că a adresat în prealabil o cerere în acest sens către CAS B
Față de cele menționate anterior și în temeiul prevederilor art. 312 alin. 1 și art. 299 și urm. art. 3041Cod procedură civilă, curtea urmează să respingă ca nefondat recursul formulat de recurentul, nefiind incidente nici unul din motivele de casare prevăzute art. 304 Cod procedură civilă.
PENTRU ACESTE MOTIVE
ÎN NUMELE LEGII
DECIDE:
Respinge ca nefondat recursul declarat de recurentul împotriva sentinței civile nr. 215 din 23 aprilie 2009 Tribunalului Bistrița -N pronunțată în dosar nr-, pe care o menține.
Irevocabilă.
Pronunțată în ședință publică, azi, 20 octombrie 2009.
PREȘEDINTE JUDECĂTORI
- - - - -, -
GREFIER
Red./20.11.2009
Dact.Sz./4 ex.
Președinte:Ioana TriponJudecători:Ioana Tripon, Dana Cristina Gîrbovan, Cristina
