Jurisprudenta revendicare imobiliară. Decizia 98/2009. Curtea de Apel Brasov
| Comentarii |
|
ROMÂNIA
CURTEA DE APEL BRAȘOV
Secția civilă și pentru cauze cu minori și de familie,de conflicte de muncă și asigurări sociale
DECIZIA CIVILĂ Nr. 98/Ap Dosar nr-
Ședința publică din 06 iulie 2009
Completul compus din:
PREȘEDINTE: Daniel Marius Cosma
JUDECĂTOR 2: Nicoleta Grigorescu
Grefier - -
Pentru astăzi fiind amânată pronunțarea asupra apelului declarat de pârâta Casa Județeană de Asigurări de Sănătate A, împotriva sentinței civile nr. 279 din data de 19 septembrie 2008, pronunțată de Tribunalul Brașov în dosarul nr-.
La apelul nominal făcut în ședință publică, la pronunțare, se constată lipsa părților.
Procedura îndeplinită.
Dezbaterile în cauza de față au avut loc în ședința publică din data de 15 iunie 2009, când părțile prezente au pus concluzii în sensul celor consemnate în încheierea de ședință din acea zi, care face parte integrantă din prezenta, iar instanța, având nevoie de timp pentru a delibera și pentru a da posibilitatea părților să formuleze concluzii scrise, a amânat pronunțarea pentru data de 22.06.2009, apoi pentru data de 29.06.2009, iar apoi pentru astăzi 6.07.2009.
CURTEA:
Deliberând asupra apelului de față, constată următoarele;
Prin sentința civilă nr. 279/D/19.09.2008, Tribunalul Brașova admis acțiunea, astfel cum a fost modificată și precizată, formulată de reclamanta Centrul Medical "" Pitești în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate
A obligat pe pârâtă să plătească reclamantei suma de 767.385,16 lei, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale efectuate și nedecontate, precum și suma de 27.007 lei, cheltuieli de judecată.
În argumentarea acestei soluții, prima instanță a reținut că între părți s-a încheiat, la data de 16.05.2006, contractul nr. 3928, având ca obiect furnizarea de servicii medicale în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitățile paraclinice.
Potrivit prevederilor art. 6 lit. c și f din contract, pârâtei îi revine sarcina de a deconta furnizorului de servicii medicale, respectiv reclamantei, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale efectuate și raportate pe baza facturii însoțită de desfășurătoarele privind activitatea realizată, precum și obligația de a deconta aceleiași pârâte, în calitate de furnizor de servicii medicale paraclinice, întreaga activitate desfășurată pentru asigurați, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidență asiguratul.
Prin contract, reclamanta și-a asumat obligația de a nu refuza acordarea asistenței medicale în caz de urgență, obligația de a acorda servicii medicale paraclinice asiguraților numai pe baza biletului de trimitere, obligația de a asigura servicii medicale paraclinice tuturor asiguraților, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care aceștia sunt luați în evidență, precum și obligația de a respecta dreptul pacienților de a-și alege furnizorul de servicii medicale.
Părțile au stipulat în contract că numărul negociat de servicii este orientativ, cu obligația încadrării în valoarea de contract, care a fost stabilită la suma de 1.597.313,45 lei, reclamanta asumându-și obligația de a întocmi liste de așteptare în cazul în care cererea de servicii medicale depășește valoarea lunară.
Ulterior momentului încheierii contractului, între părți au intervenit mai multe acte adiționale, prin care au majorat valoarea de contract stabilită inițial.
A reținut tribunalul din derularea raporturilor contractuale dintre părți că, reclamanta a emis factura fiscală nr. -/29.12.2006, în valoare de 850.374,50 lei, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale prestate în luna decembrie 2006, valoare din care pârâta a achitat suma de 231.906,32 lei, fiind refuzată achitarea diferenței de 618.468,18 lei, întrucât: suma de 232.813,70 lei, reprezintă contravaloarea unor bilete de trimitere nevalide, suma de 52.533,60 lei, reprezintă contravaloarea unor servicii facturate cu tarife mai mari decât cele convenite de părți, suma de 1299,10 lei, reprezintă contravaloarea investigațiilor paraclinice prescrise de medici care nu se află în relație contractuală cu pârâta, iar suma de 351.821,78 lei, reprezintă contravaloarea unor bilete de trimitere facturate peste plafonul anului 2006.
La data de 05.02.2007, reclamanta a emis factura nr. -, în valoare de 376.468,70 lei, pentru decontarea serviciilor medicale aferente lunii ianuarie 2007, din care pârâta a achitat doar suma de 226.899,72 lei.
Prima instanță a considerat îndreptățite pretențiile reclamantei, pe care le-a admis în forma prezentată în dispozitiv, respingând apărările pârâtei pe fondul cărora aceasta și-a întemeiat refuzul de plată, și care au fost sintetizate pe următoarele argumente:
1. depășirea valorii de contract stabilită prin acordul părților;
2. efectuarea unor servicii medicale în baza unor bilete de trimitere care nu au fost completate în mod corespunzător, lipsind în concret codul numeric personal al bolnavilor;
3. efectuarea de către reclamantă a unor servicii paraclinice, facturate cu tarife mai mari decât cele negociate.
În respingerea primului motiv de care s-a prevalat pârâta, tribunalul a reținut trei teze la adăpostul cărora a considerat că apărarea formulată este nefondată.
Pe de o parte, s-a arătat că pârâta nu a contestat prestarea de către reclamantă a serviciilor medicale a căror contravaloare a fost solicitată, după cum, pe de altă parte, s-a apreciat că suma indicată în contract are caracter orientativ. Legat de acest din urmă caracter, cuprinsul părții expozitive a hotărârii întreprinde o largă analiză a naturii specifice a contractului încheiat de părți, al cărui obiect - prestarea unor servicii medicale - nu poate admite cunoașterea cu exactitate a numărului de asigurați care vor solicita serviciile furnizorului și, implicit, valoarea acestor servicii, elemente care pot deveni cunoscute doar la momentul expirării duratei de valabilitate a contractului. În sprijinul caracterului orientativ a sumei din contract, în opinia instanței au pledat și clauza din convenția părților, potrivit căreia valoarea din contract poate fi majorată prin acte adiționale, între părți încheindu-se asemenea acte adiționale care purtau tocmai asupra majorării valorii inițiale din contract. În fine, a statuat prima instanță, că acest caracter orientativ se desprinde din obligațiile contractuale dar și legale ale reclamantei, câtă vreme prin art. 7 lit. g, l din contract, în calitate de furnizor de servicii medicale, aceasta a trebuit să respecte dreptul pacienților, indiferent de casa de asigurări în evidențele căreia figurează, de a-și alege furnizorul de servicii medicale, prevederile art. 281 alin. 2 din Legea nr. 25/2006 împiedicând furnizorul de servicii medicale să refuze prestarea unor asemenea servicii după data la care s-a atins plafonul menționat în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate.
Cât privește refuzul de plată al pârâtei, întemeiat pe completarea necorespunzătoare a unor bilete de trimitere, tribunalul a apreciat că și acesta este nefondat, pe considerentul că reclamanta, în calitate de furnizor de servicii medicale, potrivit legii și contractului, are obligația de a efectua analize tuturor asiguraților care au ales-o ca furnizor de asemenea servicii, nefiind abilitată să verifice corectitudinea completării biletelor de trimitere întocmite de medici, responsabilitate care revine însăși pârâtei în baza raporturilor avute cu medicii.
În mod corespunzător a fost respins și motivul purtând asupra facturării cu tarife mai mari decât cele negociate prin contract a unor servicii de prestate de reclamantă, judecata reținând că acest motiv, invocat în întâmpinare, nu a mai fost susținut în concluziile orale ale reprezentantului pârâtei, precum și faptul că prin factura storno nr. - reclamanta a corectat tariful în limitele clauzelor contractuale.
Împotriva sentinței a declarat apel pârâta Casa de Asigurări de Sănătate A, solicitând schimbarea în tot a acesteia, în sensul respingerii acțiunii introductive.
Un prim motiv al criticilor căii de atac, vizează încălcarea de prima instanță a dreptului la apărare al pârâtei apelante, susținându-se că în mod nelegal tribunalul a respins cererea în probațiune solicitată de pârâtă prin întâmpinare.
Alăturat temeiului de nelegalitate fondat pe încălcarea normelor de ordin procedural, hotărârea este criticată amplu în cuprinsul motivelor de apel sub aspectul nelegalității și netemeiniciei soluției de admitere a pretențiilor reclamantei.
Se susține în acest cadru de către apelanta pârâtă că un contract de furnizare de servicii medicale încheiat între un furnizor de asemenea servicii și o Casa de Asigurări de Sănătate - cum este cazul contractului intervenit între părți, ale cărui efecte formează obiectul litigiului - este supus unei reglementări specifice (HG nr. 52/2005, nr.HG 706/2006, Ordinul comun al / nr-, Ordinul nr-, nr.HG 1842/2006), care stabilesc, printre altele, criteriile privind repartizarea sumelor și defalcarea numărului de investigații și analize medicale efectuate de furnizori, în funcție de care se determină valoarea totală contractată de fiecare furnizor de servicii medicale.
Din economia acestor dispoziții, reflectate în natura contractului încheiat de părți, rezultă, în opinia apelantei, caracterul fix al sumei stabilite pentru efectuarea de către reclamantă a serviciilor medicale. Natura orientativă pe care o determină actele normative invocate, are în vedere doar numărul investigațiilor paraclinice negociate, în toate cazurile însă existând obligația încadrării în valoarea totală a contractului. -a-vis de această interpretare, criticile apelului sunt îndreptate împotriva rațiunilor care au condus prima instanță la reținerea caracterului orientativ al sumei din contract, întemeiate pe împrejurarea că suma inițială poate fi majorată prin încheierea unor acte adiționale. Potrivit susținerilor apelantei, suplimentarea fondurilor bănești în baza acelor adiționale, se poate face doar în condițiile prevăzute de lege, stipulate și în contract, anume pentru situații de urgență, prin utilizarea sumelor neconsumate de alți furnizori de servicii medicale și a unui procent de 10% din buget, destinat strict situațiilor de urgență - astfel cum dispun prevederile art. 6 alin. 2 din Anexa nr. 9 la Ordinul comun / nr- - respectiv art. 17 alin. 2 din contract, potrivit cu care valoarea contractului poate fi majorată doar în condițiile în care există o suplimentare de fonduri de la bugetul de stat. Procedând în interpretarea care a condus la admiterea pretențiilor reclamantei, arată apelanta că tribunalul a intervenit și modificat unilateral obligațiile asumate de părți în cuprinsul contractului. În mod corespunzător sunt criticate motivele înserate în hotărâre referitoare la protejarea dreptului pacienților. Din perspectiva acestei analize, susține apelanta că prima instanță a făcut aplicarea unei dispoziții de text care nu are legătură cu soluționarea litigiului, în speță art. 281 alin. 2 din Legea nr. 95/2006, incident atribuțiilor organelor de conducere ale, după cum drepturile pacienților sunt respectate prin îndatorirea furnizorilor de servicii medicale de a întocmi liste de așteptare pentru efectuarea analizelor, atunci când s-a epuizat plafonul din valoarea lunară a sumei în care trebuie să se încadreze.
Un motiv distinct de apel îl constituie greșita aplicare a legii de către prima instanță, mai precis a prevederilor Ordinului comun - nr- și Ordinului comun - nr-, care reglementează conținutul, modul de utilizare și completare a biletelor de trimitere. Se arată de către apelantă că o mare parte a biletelor de trimitere depuse de reclamantă nu au fost completate conform dispozițiilor acestor acte normative, astfel încât în mod întemeiat au fost refuzate pentru decontare, întrucât creează îndoieli cu privire la realitățile conținute de aceste bilete.
În fine, o ultimă critică adusă hotărârii primei instanțe are în vedere admiterea pretențiilor reclamantei, aferente facturii nr. -/05.02.2008, reprezentând contravaloarea investigațiilor paraclinice efectuate în luna ianuarie 2008, refuzată parțial la plată pentru motivul depășirii valorii de contract, susținându-se că tribunalul nu a motivat încuviințarea acestor pretenții.
În probațiune, apelanta a depus înscrisuri, copii ale contractului și actelor adiționale încheiate de părți, facturilor și ordinelor de plată emise în cauză, adreselor comunicate de pârâtă reclamantei privind motivul refuzului la plată a diferențelor valorice, biletele de trimitere refuzate la plată.
Intimata reclamantă C Centrul Medical "" a formulat întâmpinare, solicitând respingerea apelului exercitat de către pârâtă și păstrarea hotărârii primei instanțe.
, cu caracterul unor precizări prealabile, întâmpinarea referă la recunoașterea de profil de care beneficiază societatea intimată în domeniul medical, prin prestarea serviciilor de analize, radiologie și imagistică medicală către pacienți, dotările și investițiile în aparatura specială, apte a asigura efectuarea actului medical la standardele Uniunii Europene, situând-o în poziția de a deservi peste 50% din populația județului A, performanțele în domeniu fiind acceptate și de apelantă, prin majorarea punctajului acordat în cadrul procedurii de evaluare.
Raportat la motivele căii de atac, cuprinsul mijlocului de apărare răspunde fiecăreia din criticile formulate, concluzionând asupra caracterului nefondat al apelului.
Referitor la primul motiv de apel, intimata reclamantă arată că nu se poate pune problema încălcării dreptului la apărare al apelantei pârâte în cadrul procedurii desfășurate de prima instanță. Aceasta întrucât prin întâmpinarea depusă la termenul din 05.09.2008, precum și prin cuvântul acordat părților înainte de închiderea dezbaterilor, reprezentantul pârâtei nu a solicitat încuviințarea și administrarea altor probe, alăturat celor anterior administrate.
Cât privește fondul cauzei, apărările formulate contrazic criticile aduse de apelantă împotriva hotărârii primei instanțe.
Învederează astfel intimata reclamantă că prin niciuna din procedurile uzate de pârâtă, aceasta nu a contestat prestarea serviciilor medicale de către societatea furnizoare în baza contractului încheiat între părți, încă de la momentul perfectării convenției, fiind formulate obiecțiuni cu privire la suma anuală contractată, ca urmare a nerespectării de către pârâtă a criteriilor de stabilire a punctajelor în favoarea reclamantei.
În legătură cu caracterul sumei contractate, se susține în întâmpinare că, prin natura contractului de furnizare de servicii medicale, această sumă nu poate fi fixă, ea fiind orientativă, estimativă, astfel cum a statuat prima instanță, intimata reclamantă aducând în sprijinul reținerii acestui din urmă caracter largi argumente, sintetizate, în esență, după cum urmează: 1. - suma se stabilește anterior prestării serviciilor pe baza unor criterii orientative, fiind imposibil de anticipat, la momentul încheierii contractului, numărul de pacienți care vor apela la furnizorul de servicii medicale și numărul de analize medicale ce se vor efectua; 2. - apelanta pârâtă a recunoscut implicit, în derularea contractului, caracterul orientativ al sumei, prin actele adiționale încheiate, al căror obiect l-a constituit însăși suplimentarea sumei stabilite inițial; 3. - contractul nu cuprinde vreo clauză care să prevadă obligația furnizorului de servicii medicale de a presta aceste servicii numai în limita valorii de contract. O asemenea obligație ar fi implicat refuzul furnizorului ca, după depășirea acestei valori, să refuze prestarea serviciilor medicale, încălcând atât obligațiile asumate prin contract, cât, mai ales, drepturile pacienților asigurați, garantate de Legea nr. 95/2006, între care dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului și a furnizorului, dreptul de a beneficia de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în condițiile legii (indicând ca temei de drept al drepturilor expuse prevederile art. 218 din Legea nr. 95/2006, intimata reclamantă face trimitere la considerentele hotărârii primei instanțe, care a reținut valoarea și consistența acestor drepturi, sugerând că menționarea în expozitivul sentinței a art. 281 din lege - criticată în motivele de apel ca fiind străine cauzei - este, cel mai probabil, rezultatul unei erori de tehnoredactare).
Intimata reclamantă nu achiesează prin întâmpinare nici la susținerea apelantei potrivit căreia valoarea contractului poate fi suplimentată doar în condițiile în care există o suplimentare de la bugetul de stat. Punctul de vedere exprimat în întâmpinare conduce la concluzia că apelanta pârâtă dispune de fonduri financiare, dovadă, pe de o parte, faptul că nu a depus niciun înscris din care să rezulte că ar fi întreprins demersuri pe lângă Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru suplimentarea veniturilor, iar, pe de altă parte, a indisponibilizat peste 3 miliarde de lei în plata unor cauțiuni, alte cheltuieli procedurale fiind suportate în reprezentarea convențională dintr-un număr de peste 20 de litigii purtate cu furnizorul de servicii medicale.
Cât privește critica adusă în apel, referitoare la admiterea acțiunii inclusiv pentru biletele de trimitere refuzate la plată ca urmare a completării necorespunzătoare, se arată că îndatorirea completării corecte a biletelor de trimitere revine medicilor prescriptori, neexistând stipulată în niciun act normativ sau dispoziție de contract obligația intimatei reclamante de a verifica corectitudinea completării acestor bilete. Sunt invocate prevederile art. 4 din Ordinul comun - nr-, în conformitate cu care responsabilitatea datelor înscrise în rubricile biletelor de trimitere revine medicului, casa de asigurări județeană având obligația instruirii medicilor în modul de întocmire și eliberare al biletelor de trimitere. Motivele invocate de apelanta pârâtă, în sensul în care de pe anumite bilete de trimitere ar lipsi ștampila laboratorului și semnătura persoanei desemnate cu efectuarea analizelor, ori lipsa semnăturii asiguratului sau a datei efectuării analizelor, sunt înlăturate în întâmpinare sub motivul că biletele sunt întocmite de medicul prescriptor, poartă semnătura și parafa acestui medic, iar furnizorul de servicii medicale procedează la identificarea pacientului, efectuarea analizei/analizelor prescrise și eliberarea buletinului de analize corespunzător. În plus, se arată că apelanta a efectuat plățile către medicii prescriptori care au eliberat biletele de trimitere contestate, a căror activitate se finalizează cu stabilirea diagnosticului pentru pacient, pe baza analizelor de laborator, de unde se poate desprinde lesne concluzia că aceste analize au fost efectuate.
În faza de judecată a apelului, titulara căii de atac a solicitat administrarea probei cu înscrisuri, constând în biletele de trimitere refuzate la plată, probă încuviințată în ședința publică din 19.01.2009, verificarea legalității completării acestor bilete de către persoane specializate, desemnate în temeiul art.201 alin. 3 Cod procedură civilă, precum și efectuarea unei expertize contabile.
Considerând că obiectivul verificării legalității modului de completare a biletelor de trimitere constituie obiectul unui domeniu de strictă specialitate, în care nu există experți autorizați, curtea a încuviințat administrarea acestei probe, sens în care a solicitat și Direcției de Sănătate Publică B, singurele instituții abilitate în controlul domeniului, desemnarea unor specialiști care să răspundă problematicii privind modul de completare a biletelor de trimitere. Prin adresa nr. 1026/10.04.2009, a comunicat instanței lipsa personalului specializat care să poată fi pus la dispoziția instanței, având în vedere numărul mare al biletelor supuse examinării, B trimițând la dispozițiile contractului-cadru, care exclud orice competența a acestei instituții. La termenul din data de 13.04.2009 intimata reclamantă a depus Raportul de control întocmit de sub nr. 16/08.04.2009, care lămurește prin concluziile sale însăși problema validității biletelor de trimitere, raport însușit de ambele părți, astfel încât, fiind în imposibilitatea administrării probei, judecata a revenit asupra acesteia.
În privința expertizei contabile, față de obiectivele urmărite, constând în stabilirea valorilor plăților efectuate de către apelantă intimatei, defalcate pe contract, acte adiționale la acesta și determinarea surselor de finanțare, proba a fost apreciată ca nefiind utilă și concludentă dezlegării litigiului, înscrisurile de la dosar lămurind aspectele semnalate.
Verificând hotărârea atacată în limitele motivelor de apel invocate, curtea reține următoarele;
Raportat la primul motiv de apel, circumscris încălcării normelor de ordin procedural intern dar și comunitar care garantează dreptul la apărare al părții în procesul civil, considerentele invocate de apelanta pârâtă în configurarea acestei critici sunt neîntemeiate.
Aceasta întrucât, prima instanță a respectat drepturile procesuale ale părților, primind întâmpinarea depusă de pârâtă la termenul din 05.09.2008 și luând act că reprezentantul reclamantei nu a solicitat termen pentru studiul apărărilor formulate, cerând doar lăsarea cauzei la a două strigare. La acest din urmă moment, instanța a dat cuvântul părților asupra cererilor de formulat, după care, constatând că părțile nu au de formulat alte cereri, a închis dezbaterile, luând concluziile orale și contradictorii ale părților din litigiu. În derularea acestor etape, pârâta nu a solicitat încuviințarea și administrarea unor probe, asupra cărora instanța să se pronunțe prin respingerea lor, așa cum nu se poate susține că raportului litigios îi lipsește materialul probator util, concludent și pertinent soluționării, administrat sub forma înscrisurilor și interogatoriilor în fața instanțelor sesizate anterior, până la stabilirea instanței competente material, cu menținerea actelor întocmite. Nu în ultim rând, procedura desfășurată în calea de atac a apelului, dând valoare efectului devolutiv al controlului judiciar, a răspuns cererilor în probațiune formulate de apelanta pârâtă, complinind necesitatea mult exprimată de apelantă în verificarea legalității întocmirii biletelor de trimitere, considerente pentru care, cu ocazia concluziilor asupra apelului, acest motiv nu a mai fost reiterat.
Trecând la examinarea fondului raportului litigios, privit strict prin criticile formulate în apel - care sunt de esența conflictului procesual - considerentele vor purta asupra obligațiilor convenționale șiobligațiilor legaleasumate de părți sau care revin acestora, deslușire de natură a clarifica trăsăturile sumei prevăzută ca valoare de contract, precum și cerințele pe care trebuie să le îndeplinească biletele medicale de trimitere.
În analiza efectelor contractului nr..P/2006 de furnizare de servicii medicale, care reflectă drepturile și obligațiile părților, primează calificarea unor caractere ale acestui contract, dintre acestea fiind recunoscute caracterul oneros,comutativși cel alexecutării succesive în timp.
Principala obligație convențională a casei de asigurări de sănătate este înscrisă în art. 6 lit. h din contract și constă în decontarea " furnizorilor de servicii medicale paraclinicepentru întreaga activitate desfășurată pentru asigurați, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidență asiguratul"()
Pentru furnizorul de servicii medicale, dispozițiile art. 7 din contract stipulează următoarele obligații principale:b) "să informeze asigurații despre pachetul de servicii de bază."; d) "să factureze lunar, în vederea decontării de către casa de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale paraclinice."; l) "să acorde servicii medicale tuturor asiguraților fără nicio discriminare."; s) "să furnizeze servicii medicale paraclinice tuturor asiguraților, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidență asiguratul".
Luând în considerare aceste principale obligații, este în afara oricărei îndoieli că întinderea și conținutul drepturilor și obligațiilor inserate de părți în cuprinsul convenției lor au fost încă de la momentul încheierii actului cunoscute, determinate. Obiectul contractului, constând în prestarea serviciilor medicale, evidențiază natura deosebită, specială domeniului, în care nu s-a putut stabili și nu se va putea stabili vreodată cu certitudine într-un asemenea contract, numărul pacienților asigurați care vor apela la serviciile medicale ale unui furnizor. În felul acesta, valoarea contractului, element definitoriu al caracterului oneros, se află în strânsă corelație cu dinamica executării succesive, în timp, a prestațiilor de către furnizorul de servicii medicale, înscrise în obiectul contractului.
Modalitatea de plată pentru serviciile paraclinice efectuate de furnizor a fost înscrisă în art. 8 din contract, alin. 1 al textului prevăzând că numărul negociat de servicii este orientativ, cu obligația încadrării furnizorului de servicii medicale de a se încadra în valoarea contractului. Dispoziția amintită, care constituie clauza hotărâtoare de care s-a prevalat apelanta pârâtă, se impune a fi interpretată în concordanță cu celelalte clauze din contract, cea mai relevantă dintre acestea fiind cea înscrisă în art. 17 alin. 2 din convenție, în conformitate cu care valoarea contractuală poate fi majorată prin acte adiționale. Coroborând textele menționate cu cele care stabilesc obligațiile părților, în mod special cu obligația principală a apelantei pârâte de a deconta furnizorilor de servicii medicaleîntreaga activitate desfășurată pentru asigurați, ceea ce primează în interpretarea caracterului valorii contractului este prioritatea voinței reale a părților, în esență, pentru furnizor de a presta serviciile medicale, iar pentru casa de asigurări de sănătate de a plăti contravaloarea acestor servicii pentru întreaga activitate desfășurată. Rezultatul acestei interpretări a clauzelor contractului se regăsește de altfel în practica adoptată de părți, cea a decontării pentru suma ce depășește valoarea stabilită prin acte adiționale.
Derularea raporturilor contractuale este supusă și unorobligații legalepe care părțile sunt ținute să le îndeplinească.
Se cuvine a fi reținute în acest sens, în ceea ce o privește pe apelanta pârâtă, dispozițiile art. 6 alin. 5 din nr.OG 681/2006, care, după ce recunosc că numărul investigațiilor paraclinice negociat este orientativ, existând obligația încadrării în valoarea contractului/actului adițional, defalcată pe trimestre și luni, prevăd:"Fondurile suplimentare aprobate pentru anul 2006 cu destinația servicii medicale paraclinice se contractează de casele de asigurări de sănătate prin încheierea de acte adiționale la contractele inițiale și vor fi utilizate pentru decontarea serviciilor medicale paraclinice acordate asiguraților la data semnării acestora."
Cât privește atitudinea intimatei reclamante în raporturile cu asigurații, aceasta este supusă obligației legale de a respecta drepturilor înscrise în art. 217, art. 218, art. 226, art. 227 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății. Dispozițiile normative evocate fac referire la dreptul asiguraților la un pachet de servicii de bază, în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului și până la vindecare, precum și dreptul de a-și alege furnizorul de servicii medicale și casa de asigurări de sănătate la care să se asigure, să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu. Asigurații au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicațiilor ei, pentru recuperarea sau cel puțin pentru ameliorarea suferinței, din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate fiind suportate serviciile medicale acordate persoanei bolnave până la diagnosticarea afecțiunii, între acestea înscriindu-se și examenele de investigații paraclinice. În fine, art. 2 din Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului, recunoaște dreptul la îngrijire medicală de cea mai înaltă calitate de care societatea dispune, potrivit resurselor umane, financiare și materiale, pentru ca art. 37 din aceeași lege să refere la angajarea răspunderii disciplinare, contravenționale sau penale, după caz, a personalului medico-sanitar care nu respectă drepturile pacientului.
Nici motivul invocat în apel, referitor la neîndeplinirea obligației de către intimata reclamantă de a întocmi liste de așteptare, nu poate fi acceptat.
Pe de o parte, potrivit art. 7 lit. r din contract, listele de așteptare se întocmesc pentru serviciile medicaleprogramabile, apelanta pârâtă nefiind în măsură să determine care anume din serviciile medicale prestate de furnizor ar fi putut avea această însușire.
Pe de altă parte, spiritul reglementărilor mai sus amintite, privind drepturile pacienților și al asiguraților în sistemul asigurărilor de sănătate, dau valoare respectului demnității umane, în speță al asiguratului, contribuabilului la fondurile asigurărilor de sănătate care apelează, justificat de starea sănătății, la exercițiul unui drept, într-un domeniu în care scurgerea timpului, oricât de scurtă - determinată de liste de așteptare concepute ca soluție a unei deficitare gestionări a fondurilor - poate conduce la agravarea afecțiunilor.
elementele definitorii ale considerentelor expuse, reținând voința părților exprimată în contract, obligațiile apelantei pârâte, precum și cele ale intimatului reclamant în respectarea drepturilor legale ale asiguraților, concluzia care se desprinde este cea a caracterului orientativ, estimativ a valorii din contract.
În legătură cu critica adusă hotărârii privind admiterea pretențiilor reclamantei pentru biletele de trimitere refuzate la plată ca urmare a completării necorespunzătoare, curtea apreciază că motivul este întemeiat, prima instanță făcând în această privință o greșită aplicare a legii.
Punctul de plecare în această analiză pornește tot de la obligațiile contractuale și legale ale părților.
Pentru casa de asigurări de sănătate, apelanta pârâtă în cauză, prevederile art. 6 lit. b din contract, corespunzătoare dispozițiilor art. 17 lit. b din nr.HG706/2006, impun obligația "să controleze furnizarea serviciilor medicale paraclinice care fac obiectul contractelor încheiate pe baza documentelor justificative corespunzătoare", art. 6 din aceeași hotărâre stabilind cu caracter general că"organizarea și efectuarea controlului furnizării serviciilor medicaleacordate asiguraților în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate se realizează de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate și casele de asigurări de sănătate"
Prevederile art. 7 din nr.HG 706/2006 stabilesc în sarcina furnizorilor de servicii medicale "obligația de a pune la dispoziția organelor de control actele de evidență financiar-contabilă a serviciilor furnizate și documentele justificative privind realizarea serviciilor raportate, în baza cărora se face decontarea", prin clauza înscrisă în art. 7 lit. n din contract, intimata reclamantă asumându-și obligația"să acorde servicii medicale paraclinice asiguraților numai pe baza biletului de trimitere", iar prin art. 24 din contract "obligația să depună lunar, odată cu factura și centralizarea serviciilor contractate, biletele de trimitere centralizate pe zile."
Regimul biletelor de trimitere este reglementat de Ordinul comun P/ nr.1288/2006 pentru aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru investigații paraclinice, instrucțiunile date în aplicarea ordinului fiind obligatorii (art. 3 alin. 2).
Aceste instrucțiuni sunt diferențiate, după cum se referă lautilizareaformularelor biletelor de trimitere pentru investigații paraclinice, ori lacompletareaformularelor de bilet de trimitere pentru asemenea investigații.
În primul caz, al instrucțiunilor de utilizare, dispozițiile B1 din instrucțiuni indică modul de tipărire al biletelor, concepute pe hârtie autocolantă în 3 culori, din care exemplarul 3 () rămâne în carnet, la medicul care a făcut trimiterea,"iar exemplarele 1 (alb) și 2 () se predau asiguratului, care le depune la furnizorul de servicii paraclinice care va efectua investigațiile recomandate. Furnizorul de servicii paraclinice va păstra exemplarul, iar exemplarul alb (originalul) va fi înaintat casei de asigurări de sănătate împreună cu factura și desfășurătorul activității prestate."
Cât privește instrucțiunile de completare a formularelor biletelor de trimitere, prevederile pct. C din instrucțiuni cuprind în amănunt modul de întocmire al biletelor, corespunzător celor cinci: 1. unitate medicală; 2. date identificare asigurat; 3. cod diagnostic; 4. cod investigație/investigații recomandate/investigații efectuate; 5. numele și semnătura persoanei desemnate de laborator; 6. data prezentării asiguratului.
Intimata reclamantă a invocat în apărările formulate în primă instanță precum și în apel dispozițiile art. 4 ale Ordinului comun nr. 1288/2006, arătând că responsabilitatea pentru completarea datelor din rubricile biletelor de trimitere revine exclusiv medicului care le eliberează. Această apărare, însușită de tribunal, este contrazisă de dispozițiile normative citate ale ordinului și instrucțiunilor privind utilizarea și modul de completare a biletelor de trimitere pentru investigații paraclinice. Caracterul obligatoriu al acestor instrucțiuni se reflectă asupra tuturor factorilor implicați în actul medical, pe relația medic prescriptor - furnizor de servicii medicale paraclinice - casă de asigurări de sănătate, rostul dispoziției imperative fiind tocmai de a asigura decontarea de către casele de asigurări a prestațiilor medicale în sistemul asigurărilor de sănătate, de unde și rolul caselor în efectuarea controalelor asupra modului de realizare și evidență a serviciilor în domeniu. întâmplător, modelul de tipărire a biletului de trimitere cunoaște trei exemplare, unul dintre acestea rămânând în păstrarea furnizorului de servicii medicale. Pe de altă parte, susținerea că furnizorului de servicii medicale paraclinice nu îi revine nicio îndatorire cu privire la completarea biletelor de trimitere este infirmată de aceleași prevederi normative evocate. Mențiunile din le 4, 5 și 6 ale formularului biletului de trimitere cad în sarcina prioritară a furnizorului de servicii medicale, căruia îi revine sarcina indicării codurilor proprii investigațiilor efectuate, arătării numelui și semnăturii persoanei desemnate de laborator, aplicarea ștampilei furnizorului de servicii paraclinice, precum și verificarea consemnării datei prezentării asiguratului pentru analize și semnătura acestuia. Nu pot fi omise din această verificare arătarea unității medicale, mai precis a cabinetului medical care a eliberat biletul de trimitere - câtă vreme asigurații aflați în internare beneficiază de analize în cadrul unității spitalicești - datele de identificare ale asiguratului, din moment ce decontarea serviciilor se realizează din sistemul public al asigurărilor de sănătate, precum și codul d e diagnostic. Deși acest din urmă element revine spre completare medicului prescriptor, lipsa acestui cod, cuprins în câmpul 3 al modelului unic de formular, nu poate conduce la admiterea validă a unui astfel de document, în condițiile caracterului obligatoriu al aplicării instrucțiunilor de completare.
Așadar, împrejurarea că intimata reclamantă este organizată pe baze private de activitate, nu o exonerează de la respectarea dispozițiilor legale imperative domeniului strict de specialitate, neputând fi îngăduit ca, astfel cum a constatat Corpul de Control al în raportul de verificare încheiat la data de 24.04.2007, asistenta furnizorului de servicii să accepte orice bilet de trimitere emis de către unii medici de familie (fila 107 dosar apel, vol. II). În aplicarea prevederilor și argumentelor mai sus arătate, este îndatorirea furnizorului de servicii medicale paraclinice să procedeze la instruirea personalului de la recepție pentru ca biletele de trimitere medicală prezentate de pacienții asigurați să corespundă în întocmire. Pentru a da eficiență și prioritate actului medical și implicit dreptului pacienților, serviciile medicale pot fi prestate, urmând ca biletul de trimitere să fie restituit medicului care l-a eliberat pentru a fi trimis cu toate mențiunile obligatorii.
Astfel cum s-a arătat în considerentele anterioare, părțile din litigiu și-au însușit concluziile Raportului de control întocmit de Direcția Monitorizare și Corp Control din cadrul, înregistrat sub nr. 16/08.04.2009, de natură a suplini administrarea probei prevăzută de art. 201 alin. 3. pr. civ. imposibil de efectuat din motive obiective.
Examinând concluziile raportului, se desprinde că un număr de 4932 bilete de trimitere au fost completate necorespunzător, lipsind parte din elementele obligatorii prevăzute în Instrucțiuni, descrise în Anexa 2 la raport. bilete în valoare totală de 233.963,5 lei.
Pe cale de consecință, văzând că refuzul apelantei pârâte în decontarea valorii acestor bilete este în mod justificat întemeiat pe dispozițiile art. 4 alin. 2 din nr.HG 706/2006, pentru toate considerentele reținute, în baza prevederilor art. 296 Cod procedură civilă urmează a admite apelul și a proceda la schimbarea în parte a hotărârii atacate, în sensul scăderii din valoarea totală a serviciilor medicale solicitate de intimata reclamantă, contravaloarea biletelor de trimitere refuzate la plată.
Corespunzător acestei soluții, în temeiul art. 274 Cod procedură civilă, văzând că pretențiile intimatei au fost admise în proporție de 32% din valoarea cerută, se vor reduce cheltuielile de judecată acordate în primă instanță, concomitent cu recunoașterea parțială, în aceleași limite, ale cheltuielilor avansate în apel.
Pentru aceste motive,
În numele legii,
DECIDE:
Admite apelul declarat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate A împotriva sentinței civile nr. 279/D/19.09.2008 a Tribunalului Brașov, pe care o schimbă în parte, în sensul că admite în parte acțiunea formulată de reclamanta Centrul Medical "" Pitești în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate
Obligă pe pârâtă să plătească reclamantei suma de 533.421,66 lei, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale efectuate și nedecontate.
Respinge restul pretențiilor.
Reduce cuantumul cheltuielilor de judecată stabilite în sarcina pârâtei la suma de 1.000 lei și compensează între părți restul cheltuielilor de această natură în primă instanță.
Obligă pe pârâtă să plătească reclamantei suma de 2.000 lei cheltuieli de judecată parțiale în apel.
Cu recurs în 15 zile de la comunicare.
Pronunțată în ședință publică, azi 06.07.2009.
Președinte, - - - | Judecător, - - |
Grefier, - - |
Red. -/27.07.2009
Tehnoredact./28.07.2009/ 5 ex.
Jud. fond
Președinte:Daniel Marius CosmaJudecători:Daniel Marius Cosma, Nicoleta Grigorescu
