ANEXA Nr. 10 la norme HG 257/2011
| Comentarii |
|
ANEXA Nr. 10
la normeCERERE
pentru expertizarea medicală a capacităţii de muncăCasa teritorială de pensii
Cabinetul de expertiză medicală a capacităţii de muncă..........
| Nr.........../.......... |
Subsemnatul(a) .........., având codul numeric personal.........., domiciliat(ă) în localitatea.........., str........... nr..........., bl..........., sc. .........., ap..........., judeţul/sectorul.........., posesor(posesoare) al(a) buletinului/cărţii de identitate seria.......... nr..........., solicit expertizarea medicală a capacităţii de muncă în vederea încadrării în grad de invaliditate, conform Legii nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificările şi completările ulterioare.
Odată cu prezenta cerere depun şi următoarele acte:
1. copie xerox de pe cartea de identitate/buletinul de identitate | [] |
2. bilete externare/scrisori medicale | [] |
3. referat medical eliberat de medicul curant | [] |
4. analize medicale de laborator | [] |
5. investigaţii imagistice | [] |
6. explorări funcţionale | [] |
7. alte rezultate ale investigaţiilor medicale | [] |
8. adeverinţă cu nr. zile de concediu medical cumulat în ultimele 12/24 luni - pentru salariaţi | [] |
Data.......... | Semnătura .......... |
| ← ANEXA Nr. 9 la norme HG 257/2011 | ANEXA Nr. 11 la norme HG 257/2011 → |
|---|
Vezi şi alte articole din aceeaşi lege:
Comentarii despre ANEXA Nr. 10 la norme HG 257/2011
