ANEXA Nr. 1

Legea 211 2004 protectia victimelor infractiunilor

ANEXA Nr. 1

Formular de transmitere a cererii de compensaţie financiară în situaţii transfrontaliere

(art. 6 alin. 2 din Directiva Consiliului 2004/80/CE)

1. Nr. de dosar:

2. Limba oficială a formularului şi a altor documente justificative (art. 6 alin. 3 din Directiva Consiliului 2004/80/CE):

3. Formularul se transmite de:

Autoritatea responsabilă cu asistenţa (autoritate transmiţătoare):

Denumirea autorităţii:

Statul membru:

Persoana de contact a departamentului responsabil:

Adresa:

Nr. de telefon (inclusiv prefixul):

Nr. de fax:

Adresă de e-mail:

4. Formularul este transmis către:

Autoritatea de decizie (autoritate de primire):

Denumirea autorităţii:

Statul membru:

Persoana de contact a departamentului responsabil:

Adresa:

Nr. de telefon (inclusiv prefixul):

Nr. de fax:

Adresă de e-mail:

5. Date despre solicitant (persoana care solicită compensaţie financiară):

Nume:

Prenume:

Sex:

Data naşterii:

Naţionalitate:

Adresă şi cod poştal:

Locul unde persoana locuieşte în mod obişnuit (dacă este diferit de domiciliu):

Nr. de telefon (inclusiv prefixul):

Nr. de fax:

Adresă de e-mail:

Date bancare (pentru transferuri, trebuie prevăzut codul BIC în locul codului bancar şi codul IBAN în locul numărului de cont):

Codul BIC:

Codul IBAN:

Denumirea băncii:

Contact în străinătate

 

 

 

 

 

 

 

 

După caz, reprezentantul legal:

6. Date despre persoana vătămată, dacă este diferită de persoana solicitantului:

Nume:

Prenume:

Sex:

Data naşterii:

Naţionalitate:

Adresă şi cod poştal:

Locul unde persoana locuieşte în mod obişnuit (dacă este diferit de domiciliu):

Nr. de telefon (inclusiv prefixul):

Nr. de fax:

Adresă de e-mail:

Întocmit la:

Data:

De către:

(semnătura şi/sau ştampila)

7. Lista documentelor justificative ataşate:

← Art. 36 Dispoziţii finale  ANEXA Nr. 2 →

Vezi şi alte articole din aceeaşi lege:

Comentarii despre ANEXA Nr. 1