ANEXA Nr. 3

ANEXA Nr. 3

Formular de transmitere a deciziei referitoare la cererea de compensaţie financiară în situaţii transfrontaliere

(art. 10 din Directiva Consiliului 2004/80/CE)

1. Număr de caz:

2. Data hotărârii:

3. Limba în care este redactată decizia:

4. Decizia este transmisă de:

Date despre autoritatea de decizie (autoritatea transmiţătoare):

Denumirea autorităţii:

Statul membru:

Persoana de contact a departamentului responsabil:

Adresa:

Nr. de telefon (inclusiv prefixul):

Nr. de fax:

Adresă de e-mail:

5. Decizia este transmisă către:

Autoritatea responsabilă cu asistenţa (autoritate de primire):

Denumirea autorităţii:

Statul membru:

Persoana de contact a departamentului responsabil:

Adresa:

Nr. de telefon (inclusiv prefixul):

Nr. de fax:

Adresă de e-mail:

6. Şi către:

Date despre solicitant:

Nume şi prenume:

Adresa:

Nr. de telefon (inclusiv prefixul):

Nr. de fax:

Adresă de e-mail:

Reprezentantul legal (dacă este cazul):

7. Informaţii cu privire la decizie:

a) Expunere sumară:

b) Informaţii privind căile de atac, autoritatea competentă şi termene:

c) Alte informaţii sau măsuri cerute de solicitant (a se completa după caz): Întocmit la:

Data:

De către:

(semnătura şi/sau ştampila)

← ANEXA Nr. 2

Comentarii despre ANEXA Nr. 3