Anexa 3 - CERERE-TIP. - Decizia Colegiului Medicilor nr. 1/2013 - stabilirea sistemului procedural de evaluare a activităţilor de educaţie medicală continuă a medicilor, precum şi a criteriilor şi normelor de acreditare, respectiv creditare a furnizorilor şi formelor...

Completarea tuturor rubricilor din cererea-tip este obligatorie. În caz contrar, solicitarea nu va beneficia de răspuns.

I. Informații generale despre instituția organizatoare

1. Denumirea organizatorului care propune evenimentul educațional

..........

..........

2. Coordonatorul de program

3. Persoana de contact desemnată de organizator (obligatoriu medic, membru al Colegiului Medicilor din România)

II. Informații privind evenimentul educațional propus creditării

Altele ..........

2. Titlul ..........

3. Perioada de desfășurare ..........

4. Locul de desfășurare ..........

5. Grupul-țintă (descrierea strictă a specialităților și gradului profesional al medicilor cărora li se adresează evenimentul educațional; oricare alți participanți, în afara grupului-țintă, nu beneficiază de creditare) ..........

6. Numărul scontat de participanți ..........

7. Programul științific exact (va fi atașat ca anexă)

NOTĂ:

Organizatorul se obligă să anunțe Comisia națională de educație medicală continuă cu privire la orice modificări ulterioare survenite în programul educațional și, în termen de maximum 30 de zile de la încheierea programului, să prezinte un raport informativ asupra acestuia.

8. Evaluarea evenimentului educațional

..........

9. Tipul materialelor publicate în legătură cu evenimentul educațional (se vor anexa). Materialele publicate nu pot conține referiri asupra sponsorilor decât pe ultima pagină și nu trebuie să conțină reclame privind locațiile turistice.

III. Informații privind finanțarea evenimentului educațional

1. Denumirea sponsorilor - va fi menționat cuantumul sponsorizării

..........

2. Tipul de activități finanțate

..........

3. Alte surse de finanțare - va fi menționat obligatoriu cuantumul acestora

..........

Declar pe propria răspundere că voi organiza evenimentul educațional de mai sus în conformitate cu procedurile, criteriile și normele prevăzute în Decizia Consiliului național al Colegiului Medicilor din România nr. 1/2013 privind stabilirea sistemului procedural de evaluare a activităților de educație medicală continuă a medicilor, precum și a criteriilor și normelor de acreditare, respectiv creditare a furnizorilor și formelor de educație medicală continuă. Declar lipsa oricăror interese comerciale directe ale evenimentului educațional propus pentru creditare.

Declar următoarele potențiale conflicte de interese:

..........

..........