Anexa 4 - DECLARAȚIE. - NORMĂ nr. 5/2015 - avizarea fondurilor mutuale pentru gestionarea unor riscuri în agricultură

Subsemnatul, ________{(numele și prenumele)}____________, seria și numărul actului de identitate _____________, emitentul și data emiterii ________________, data și locul nașterii ___________, cetățenia ___________________, domiciliul __________, propus pentru funcția de _______ la ______, declar pe propria răspundere următoarele:

1. Nu am fost condamnat definitiv pentru gestiune frauduloasă, abuz de încredere, infracțiuni de fals, uz de fals, înșelăciune, înșelăciune privind asigurările, delapidare, mărturie mincinoasă, dare ori luare de mită, trafic de influență, cumpărare de influență, spălarea banilor, finanțarea terorismului, deturnare de fonduri, infracțiuni de evaziune fiscală, abuz în serviciu, infracțiuni de corupție, infracțiuni prevăzute de legislația privind piața financiar-bancară sau orice alte servicii financiare, de legislația privind societățile cu scop lucrativ, de legislația privind falimentul, insolvența sau protecția consumatorilor ori alte infracțiuni similare prevăzute în alte state ori alte fapte de natură să conducă la concluzia că nu sunt create premisele necesare pentru asigurarea unei gestiuni sănătoase și prudente a Fondului mutual pentru gestionarea unor riscuri în agricultură, după caz, inclusiv pentru tentative de săvârșire a acestor fapte. Dacă ați fost condamnat pentru oricare din faptele de mai sus, în România sau într-un alt stat, precizați dacă a intervenit reabilitarea. Dați detalii.

___________________________________________________________________________________________________________________________

Anexați cazierul judiciar valabil, în original.

2. - Nu am fost declarat falit.

- Nu am făcut parte din conducerea unei asociații/fundații/societăți cu scop lucrativ care, după încetarea activității sub orice formă, nu și-a respectat obligațiile față de terți. Dacă da, dați detalii.

Anexați cazierul fiscal valabil, în original.

3. Am studii superioare.

_____________________________________________________________________________________________________________________________

Anexați copia legalizată a diplomei de studii superioare.

4. În ultimii 5 ani nu am fost sancționat pentru exercitarea, fără aprobarea autorității de supraveghere din domeniul financiar-bancar, a unei funcții pentru care, potrivit dispozițiilor legale aplicabile, era prevăzută obligativitatea obținerii unei astfel de aprobări.

_____________________________________________________________________________________________________________________________

5. În ultimii 5 ani, în exercitarea unei funcții de administrare și/sau de conducere a unei instituții din domeniul financiar-bancar, mi-am asumat responsabilitățile care decurg din această calitate și nu am participat la adoptarea și/sau aplicarea unor decizii privind activitatea acestuia, prin care s-a urmărit satisfacerea unor interese individuale ori de grup.

_____________________________________________________________________________________________________________________________

6. În ultimii 5 ani, în perioada în care am exercitat o funcție de administrare și/sau de conducere la o instituție din domeniul financiar-bancar, ca urmare a activității pe care am desfășurat-o, instituția respectivă nu a făcut obiectul unor proceduri de redresare financiară ori a altor măsuri similare instituite de autoritatea competentă, nici nu a înregistrat o deteriorare gravă a situației financiare care a condus la insolvența și/sau falimentul ei.

_____________________________________________________________________________________________________________________________

7. Nu sunt/Nu am fost, în ultimii 5 ani, cercetat penal ori judecat pentru oricare dintre infracțiunile prevăzute la pct. 1. Dacă da, dați detalii.

_____________________________________________________________________________________________________________________________

8. În ultimii 5 ani nu mi s-a refuzat înregistrarea, autorizarea, acordarea calității de membru sau nu mi s-a refuzat licențierea pentru o activitate comercială, o afacere ori o profesie; nu mi-a fost revocată, retrasă sau radiată o asemenea înregistrare, autorizare, calitate de membru sau licență și nu am fost exclus de către un organism de reglementare sau profesional. Dacă da, dați detalii.

_____________________________________________________________________________________________________________________________

9. Nu am interdicție să ocup o funcție de conducere într-o asociație/fundație/societate cu scop lucrativ și/sau să lucrez în instituții financiar-bancare.

_____________________________________________________________________________________________________________________________

10. Nu sunt/Nu am fost, în ultimii 5 ani, investigat, în sarcina mea nu sunt/nu au fost dispuse măsuri și/sau nu am fost sancționat administrativ pentru nerespectarea legislației privind piața financiar-bancară ori alte servicii financiare, în România ori într-un alt stat. Dacă da, dați detalii.

_____________________________________________________________________________________________________________________________

Mă oblig să actualizez această declarație ori de câte ori informațiile furnizate și/sau documentele anexate acesteia nu mai sunt conforme cu realitatea.

Subsemnatul, _______________, cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal privind falsul în declarații, declar pe propria răspundere că toate informațiile și documentele sunt complete și conforme cu realitatea și că nu există alte fapte relevante care trebuie aduse la cunoștința Autorității de Supraveghere Financiară.

Numele și prenumele _______________

(cu majuscule)

Semnătura _______________

Data _______________

Nu sunt acceptate declarațiile semnate prin reprezentare.