Anexa 1A - DECLARAȚIE. - Regulament ASF nr. 4/2014 - agenţii delegaţi şi pt. modificarea Regulamentului CNVM nr. 32/2006 - serviciile de investiţii financiare, aprobat prin Ordinul CNVM nr. 121/2006
DECLARAȚIE
Subsemnatul, .........., cu domiciliul în .........., posesor al actului de identitate tip ..........1, seria nr. .........., eliberat de la data de .........., valabil până la data de .........., CNP .........., în calitate de reprezentant exclusiv al societății .........., pe bază contractuală, declar prin prezenta că îndeplinesc condițiile prevăzute în Regulamentul Autorității de Supraveghere Financiară nr. 4/2014 privind agenții delegați și pentru modificarea Regulamentului Comisiei Naționale a Valorilor Mobiliare nr. 32/2006 privind serviciile de investiții financiare, aprobat prin Ordinul Comisiei Naționale a Valorilor Mobiliare nr. 121/2006, și mă angajez să respect prevederile Legii nr. 297/2004 privind piața de capital, cu modificările și completările ulterioare, și ale regulamentelor și instrucțiunilor Comisiei Naționale a Valorilor Mobiliare/Autorității de Supraveghere Financiară, precum și ale piețelor reglementate și sistemelor alternative de tranzacționare.
Dată și semnată astăzi, pe propria răspundere, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii.
Data ..........
Semnătura ..........
PAGINA 1/1 | CERERE PENTRU RETRAGEREA AUTORIZAȚIEI ȘI RADIEREA DIN REGISTRUL PUBLIC AL AUTORITĂȚII DE SUPRAVEGHERE FINANCIARĂ a dlui/dnei ..........1 din calitatea de agent delegat al societății ..........2 | ||
Subscrisa, ..........2, solicită retragerea autorizației dlui/dnei .......... ca agent delegat al societății, ca urmare a ..........3 | |||
Anexă: | |||
- documente justificative cu privire la data încetării relațiilor contractuale | |||
- dovada blocării/dezactivării codului/parolei de acces la sistemul depozitarului central pentru eliberarea extraselor de cont și a listei de coduri confidențiale | ◽ | ||
- declarație pe propria răspundere, sub semnătură olografă, a conducătorului societății de servicii de investiții financiare din care să reiasă că agentului delegat nu i-au fost alocate coduri și parole la această entitate | ◽ | ||
- dovada achitării în contul Autorității de Supraveghere Financiară a tarifului de retragere a autorizației | ◽ | ||
Numele și prenumele conducătorului: .......... | Semnătura conducătorului: .......... | ||
Numele și prenumele reprezentantului compartimentului de control intern: .......... | Semnătura reprezentantului compartimentului de control intern: .......... | ||
Data: | Ștampila societății | ||
PAGINA 1/1 | CERERE PENTRU AUTORIZAREA societății ..........1, în calitate de agent delegat al societății ..........2 | ||||||
Subscrisa ..........2, solicită autorizarea societății ..........1, CUI .........., în calitate de agent delegat al societății. | |||||||
În scopul autorizării, anexăm documentele menționate mai jos, totalizând un nr. de .......... file. | |||||||
1. Actul constitutiv | |||||||
- original | ◽ | ||||||
- copie legalizată | ◽ | ||||||
2. Copia încheierii judecătorului delegat de pe lângă oficiul registrului comerțului, de constituire și de înregistrare a societății | ◽ | ||||||
3. Copie de pe certificatul de înregistrare la oficiul registrului comerțului | ◽ | ||||||
4. Extras sau certificat eliberat de oficiul registrului comerțului care să ateste înregistrarea mențiunilor privind data înregistrării, membrii consiliului de administrație/consiliului de supraveghere și directorii/membrii directoratului sau administratorul unic al agentului delegat, obiectul de activitate și capitalul social | ◽ | ||||||
Membrii consiliului de administrație/consiliului de supraveghere/directorii/membrii directoratului/administratorul unic | CV | Copia actului de identitate | Certificat de cazier judiciar, în original sau în copie legalizată | Certificat de cazier fiscal, în original sau în copie legalizată | |||
Numele și prenumele | |||||||
◽ | ◽ | ◽ | ◽ | ||||
◽ | ◽ | ◽ | ◽ | ||||
◽ | ◽ | ◽ | ◽ | ||||
5. Dovada vărsării integrale a capitalului social | ◽ | ||||||
6. Ultimul bilanț contabil înregistrat la oficiul registrului comerțului sau depus la administrația financiară, după caz | ◽ | ||||||
7. Lista persoanelor fizice desemnate prin care agentul delegat își va desfășura activitatea | ◽ | ||||||
8. Declarație pe propria răspundere, sub semnătură olografă, a reprezentantului legal al agentului delegat, cu privire la faptul că persoanele fizice prin care agentul delegat își va desfășura activitatea îndeplinesc condițiile prevăzute la art. 16 lit. g) din Regulamentul Autorității de Supraveghere Financiară nr. 4/2014 privind agenții delegați și pentru modificarea Regulamentului Comisiei Naționale a Valorilor Mobiliare nr. 32/2006 privind serviciile de investiții financiare, aprobat prin Ordinul Comisiei Naționale a Valorilor Mobiliare nr. 121/2006 | ◽ | ||||||
9. Declarație pe propria răspundere, sub semnătură olografă, a acționarilor/asociaților semnificativi, a membrilor consiliului de administrație/consiliului de supraveghere și directorilor/membrilor directoratului sau administratorului unic cu privire la respectarea condițiilor prevăzute la art. 16 lit. e) și, după caz, lit. f) din Regulamentul Autorității de Supraveghere Financiară nr. 4/2014 | |||||||
Numele și prenumele | |||||||
◽ | |||||||
10. Declarația conducătorului societății de servicii de investiții financiare cu privire la îndeplinirea și respectarea cerințelor menționate la art. 5. alin. (1) din Regulamentul Autorității de Supraveghere Financiară nr. 4/2014 | ◽ | ||||||
11. Dovada achitării tarifului de autorizare și înscriere în Registrul public al Autorității de Supraveghere Financiară | ◽ | ||||||
Numele și prenumele conducătorului: .......... | Semnătura conducătorului: .......... | ||||||
Numele și prenumele reprezentantului compartimentului de control intern: .......... | Semnătura reprezentantului compartimentului de control intern: .......... | ||||||
Data: | Ștampila societății | ||||||
PAGINA 1/1 | CERERE PENTRU RETRAGEREA AUTORIZAȚIEI ȘI RADIEREA DIN REGISTRUL PUBLIC AL AUTORITĂȚII DE SUPRAVEGHERE FINANCIARĂ a societății ..........1 din calitatea de agent delegat al societății ..........2 | ||
Subscrisa, ..........2, solicită retragerea autorizației societății ..........1 ca agent delegat al societății, ca urmare a ..........3. | |||
Anexă: | |||
- documente justificative cu privire la data încetării relațiilor contractuale | ◽ | ||
- dovada blocării/dezactivării codului/parolei de acces la sistemul depozitarului central pentru eliberarea extraselor de cont și a listei de coduri confidențiale | ◽ | ||
- declarație pe propria răspundere, sub semnătură olografă, a conducătorului societății de servicii de investiții financiare, din care să reiasă că agentului delegat nu i-au fost alocate coduri și parole la această entitate | ◽ | ||
- dovada achitării în contul Autorității de Supraveghere Financiară a tarifului de retragere a autorizației | ◽ | ||
Numele și prenumele conducătorului .......... | Semnătura conducătorului .......... | ||
Numele și prenumele reprezentantului compartimentului de control intern .......... | Semnătura reprezentantului compartimentului de control intern .......... | ||
| ← PROGRAM /2014 |
|---|
