Anexa 2 (Anexa nr. 1a la normele metodologice) - CERERE-TIP. - Ordinul CNAS nr. 163/2015 - modificarea şi completarea Normelor metodologice - rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care...

Către Casa de Asigurări de Sănătate _____

Adresa _____

Data _____

Stimate domnule/Stimată doamnă președinte-director general,

Prin prezenta, subsemnatul (a) _____ ¹, domiciliat în localitatea _______, str. _______ nr. ______, bl. ______ , sc. _____ , et. _____ , ap. _____ , județul/sectorul ______, telefon ______, în calitate de:

□ asigurat, codul numeric personal . __________;

□ membru de familie (părinte, soț/soție, fiu/fiică) sau persoană împuternicită al/a asiguratului __________²⁾, având următoarele date de identificare: codul numeric personal , domiciliul în localitatea ______, str. ____ nr. _____, bl. ______ , sc. _____ , et. ______, ap. _____, județul/sectorul . ______, telefon ____

solicit rambursarea contravalorii asistenței medicale devenite necesară în timpul șederii temporare pe teritoriul statului ______, asistență medicală acordată fără a se prezenta cardul european de asigurări sociale de sănătate/certificatul provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate sau în cazul în care acesta nu a fost recunoscut de unitatea sanitară de la locul de ședere.

Solicit ca rambursarea contravalorii asistenței medicale să se realizeze:

1. □ la nivelul tarifelor prevăzute de legislația statului membru de ședere, conform procedurii instituite pentru utilizarea formularului E 126 sau similar;

2. □ la nivelul tarifelor prevăzute de actele normative în vigoare care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate din România în vigoare la data efectuării plății; casa de asigurări de sănătate instituie în prealabil procedura prin utilizarea formularului E 126 sau similar în vederea determinării serviciilor medicale devenite necesare în conformitate cu legislația statului membru respectiv.

Anexez prezentei următoarele documente:

a) documente în original, care dovedesc efectuarea plății, însoțite de traducerile în limba română;

b) copiile³ documentelor medicale din care rezultă serviciul medical de care am beneficiat; pentru situația prevăzută la pct. 2 aceste documente sunt însoțite de traducerile în limba română.

Prezenta cerere reprezintă în același timp și o declarație pe propria răspundere prin care, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, certific faptul că serviciile medicale au fost de natura celor devenite necesare și că deplasarea nu a avut ca scop beneficierea de tratament medical, precum și faptul că nu am solicitat direct instituției de la locul de ședere rambursarea contravalorii asistenței medicale devenite necesară.

Rambursarea va fi efectuată în numerar sau în contul nr. ____⁴⁾, deschis la ________⁵⁾, numele/prenumele beneficiarului contului ___________, CNP beneficiar cont ____________

Semnătura solicitantului

_________