Anexa 1 - CERERE. - Ordinul Ministerului Sănătății nr. 4./2016 - metodologia de decontare, modelul cererii și al declarațiilor pe propria răspundere pt. plata tratamentului în străinătate al persoanelor a căror stare de sănătate a fost afectată în urma...

Subsemnatul, ........................................_{(numele și prenumele)}...........................................................,

domiciliat în ............................................_{județ, localitate, str. ..., bl. ..., sc. _., et. _, ap. _.)}..................................,

cu buletin/carte de identitate/pașaport seria ...... nr. ..........., eliberat/eliberată la data de ................. de ................, în calitate de solicitant/însoțitor al solicitantului tratamentului în străinătate pentru diagnosticul .........................................................., în temeiul art. 1 alin. (1) din Ordinul ministrului sănătății nr. 4/2016 privind metodologia de decontare, modelul cererii și al declarațiilor pe propria răspundere pentru plata tratamentului în străinătate al persoanelor a căror stare de sănătate a fost afectată în urma tragicului eveniment din data de 30 octombrie 2015 produs în clubul Colectiv din municipiul București, solicit decontarea tratamentului realizat în cadrul spitalului..................................................................................................................

Anexez la prezenta cerere următoarele documente:

a) copia oricărui document care face dovada identității victimei și copia actului de identitate al însoțitorului, dacă cererea este întocmită de însoțitor (numele, prenumele și codul numeric personal ale victimei/însoțitorului);

b) documente din care să reiasă calitatea de membru al familiei victimei, rudă a acestuia, indiferent de gradul de rudenie, sau declarație pe propria răspundere a însoțitorului prin care acesta își asumă responsabilitățile care decurg din calitatea de însoțitor al victimei, după caz;

c) documente de plată/factura și medicale emise de către unitățile sanitare prevăzute la art. 1 alin. (4) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 56/2015 privind plata tratamentului în străinătate al persoanelor a căror stare de sănătate a fost afectată în urma tragicului eveniment din data de 30 octombrie 2015 produs în clubul Colectiv din municipiul București, din care să rezulte contravaloarea tratamentului medical acordat, inclusiv contribuția personală a victimei stabilită în conformitate cu legislația națională a statelor în care se acordă tratament medical, după caz, numele victimei și elementele de identificare ale acesteia, contul bancar al unității sanitare și perioada de tratament medical;

d) document justificativ emis de unitățile sanitare din străinătate din care să rezulte că valoarea din documentul de plată/factură nu a fost și nu va fi decontată din alte surse;

e) fotocopii ale documentelor emise de către unitățile sanitare privind transferul în alte unități sanitare, după caz;

f) declarația pe propria răspundere a victimei/însoțitorului prin care își asumă faptul că nu beneficiază de acoperirea integrală sau parțială a cheltuielilor solicitate din alte surse. În situația în care aceste cheltuieli au fost suportate parțial din alte surse, în declarația pe propria răspundere se menționează cuantumul sumei de care a beneficiat și suma care urmează a fi suportată de la bugetul de stat;

g) certificat/document constatator al decesului, după caz;

h) traducerea legalizată în limba română a documentelor prevăzute la lit. c), d) și e).

Nr. ............ din ...................