Anexa 1 - CERERE STANDARD. - Normă ASF nr. 9/2015 - autorizarea şi funcţionarea brokerilor de asigurare şi/sau de reasigurare

Data _______

1.Denumirea completă pentru persoana juridică _______________________________________________________________________________________________________________________________

2. Numărul de înmatriculare la ORC ________________

3. Codul unic de înregistrare ________________

4. Adresa pentru sediul social ________________

5. Numărul de telefon fix și mobil ________________

6. Numărul de fax ________________

7. Adresa generală de e-mail ________________

8. Numele și funcțiile persoanelor semnificative: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Numele sau denumirea, după caz, al/a asociaților sau acționarilor semnificativi:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Persoana de contact (numele, prenumele, funcția, telefon și adresă e-mail) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Reprezentantul legal ________________________________________________________________

12. Opisul documentelor depuse: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Subsemnatul (conducătorul executiv), ________ în calitate de reprezentant legal al ________ cunoscând prevederile Codului penal privind falsul în declarații, declar pe propria răspundere că toate informațiile și documentele sunt complete și conforme cu realitatea și că nu există alte fapte relevante care trebuie aduse la cunoștința Autorității de Supraveghere Financiară.

Numele și prenumele (cu majuscule)

________________________

Semnătura

________________________