Anexa 4 - DECLARAȚIE<span class= - Normă ASF nr. 9/2015 - autorizarea şi funcţionarea brokerilor de asigurare şi/sau de reasigurare
DECLARAȚIE
Subsemnatul, ____(numele și prenumele)_________ propus pentru funcția de (având funcția de) _____________ la _____(denumirea brokerului de asigurare/reasigurare)________ declar că: societatea _________(denumirea brokerului de asigurare/reasigurare)_____________ nu este și nu va fi acționar ori asociat direct sau indirect ori administrator al unui asigurător, reasigurător, agent de asigurare sau de reasigurare ori al unui agent de asigurare subordonat și că nu are și nu va avea ca acționar sau asociat direct ori indirect sau ca administrator un asigurător, reasigurător, un agent de asigurare ori de reasigurare, un agent de asigurare subordonat sau conducătorul unui agent de asigurare persoană juridică.
___________________________________________________________
Subsemnatul, _____________________________, cunoscând prevederile Codului penal privind falsul în declarații, declar pe propria răspundere că
(toate informațiile sunt complete și conforme cu realitatea și că nu există alte fapte relevante care trebuie aduse la cunoștința Autorității de Supraveghere Financiară.
Data _______________
Semnătura _______
