Anexa 1B - DECLARAȚIE. - Regulament ASF nr. 8/2015 - agenţii pt. servicii de investiţii financiare, agenţii delegaţi şi pt. modificarea şi completarea Regulamentului nr. 32/2006 - serviciile de investiţii financiare, aprobat prin Ordinul CNVM nr....

Subscrisa ..........² solicită retragerea autorizației dlui/dnei .......... ca agent delegat al societății, ca urmare a ..........³

Anexă:

- documente justificative cu privire la data încetării relațiilor contractuale

□

- dovada retragerii codului/parolei de acces la sistemul depozitarului central pentru eliberarea extraselor de cont și a listei de coduri confidențiale

□

- declarația pe propria răspundere, sub semnătură olografă, a conducătorului societății de servicii de investiții financiare din care să reiasă că agentului delegat nu i-au fost alocate coduri și parole la sistemul depozitarului central

□

- dovada achitării în contul Autorității de Supraveghere Financiară a tarifului de retragere a autorizației

□

Numele și prenumele conducătorului: ..........

Numele și prenumele reprezentantului compartimentului de control intern: ..........

Semnătura conducătorului: ..........

Semnătura reprezentantului compartimentului de control intern:

..........

Ștampila societății:

..........

Data:

..........

Subscrisa ..........² solicită autorizarea Societății ..........¹, CUI .........., în calitate de agent delegat al societății.

În scopul autorizării anexăm documentele menționate mai jos, totalizând un nr. de ..........file.

1. Actul constitutiv

- original

□

- copie legalizată

□

2. Copia încheierii judecătorului delegat de pe lângă oficiul registrului comerțului, de constituire și de înregistrare a societății

□

3. Copia certificatului de înregistrare la oficiul registrului comerțului

□

4. Extrasul sau certificatul eliberat de oficiul registrului comerțului care să ateste înregistrarea mențiunilor privind data înregistrării, membrii consiliului de administrație/consiliului de supraveghere și directorii/membrii directoratului sau administratorul unic al agentului delegat, obiectul de activitate și capitalul social

□

Membrii consiliului de administrație/consiliului de supraveghere/directorii/membrii directoratului/administratorul unic

CV

Copie act de identitate

Certificat de cazier judiciar, în original sau în copie legalizată

Certificat de cazier fiscal, în original sau în copie legalizată

Numele și prenumele

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

5. Dovada vărsării integrale a capitalului social

□

6. Ultimul bilanț contabil înregistrat la oficiul registrului comerțului sau depus la administrația financiară, după caz

□

7. Lista persoanelor fizice desemnate prin care agentul delegat își va desfășura activitatea

□

8. Declarația pe propria răspundere, sub semnătură olografă, a reprezentantului legal al agentului delegat, cu privire la faptul că persoanele fizice prin care agentul delegat își va desfășura activitatea îndeplinesc condițiile prevăzute la art. 25 lit. g) din Regulamentul Autorității de Supraveghere Financiară nr. 8/2015 privind agenții pentru servicii de investiții financiare, agenții delegați și pentru modificarea și completarea Regulamentului nr. 32/2006 privind serviciile de investiții financiare, aprobat prin Ordinul Comisiei Naționale a Valorilor Mobiliare nr. 121/2006

□

9. Declarație pe propria răspundere, sub semnătură olografă, a acționarilor/asociaților semnificativi, a membrilor consiliului de administrație/consiliului de supraveghere și directorilor/membrilor directoratului sau administratorului unic cu privire la respectarea condițiilor prevăzute la art. 25 lit. e) și, după caz, lit. f) din Regulamentul Autorității de Supraveghere Financiară nr. 8/2015 privind agenții pentru servicii de investiții financiare, agenții delegați și pentru modificarea și completarea Regulamentului nr. 32/2006 privind serviciile de investiții financiare, aprobat prin Ordinul Comisiei Naționale a Valorilor Mobiliare nr. 121/2006

Numele și prenumele

□

10. Declarația conducătorului societății de servicii de investiții financiare cu privire la îndeplinirea și respectarea cerințelor menționate la art. 13 alin. (1) din Regulamentul Autorității de Supraveghere Financiară nr. 8/2015

□

11. Dovada achitării tarifelor de autorizare și înscriere în Registrul public al Autorității de Supraveghere Financiară

□

Numele și prenumele conducătorului: ..........

Numele și prenumele reprezentantului compartimentului de control intern: ..........

Semnătura conducătorului: ..........

Semnătura reprezentantului compartimentului de control intern:

..........

Ștampila societății:

..........

Data:

..........

Subscrisa ..........² solicită retragerea autorizației Societății ..........¹ ca agent delegat al societății, ca urmare a ..........³.

Anexă:

- documente justificative cu privire la data încetării relațiilor contractuale

□

- dovada retragerii codului/parolei de acces la sistemul depozitarului central pentru eliberarea extraselor de cont și a listei de coduri confidențiale;

□

- declarația pe propria răspundere, sub semnătură olografă, a conducătorului societății de servicii de investiții financiare din care să reiasă că agentului delegat nu i-au fost alocate coduri și parole la sistemul depozitarului central

□

- dovada achitării în contul Autorității de Supraveghere Financiară a tarifului de retragere a autorizației

□

Numele și prenumele conducătorului: ..........

Numele și prenumele reprezentantului compartimentului de control intern: ..........

Semnătura conducătorului: ..........

Semnătura reprezentantului compartimentului de control intern:

..........

Ștampila societății:

..........

Data:

..........