Anexa 2 - REGULI DE VALIDARE. - Ordinul CNAS nr. 463/2014 - aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi de zi, precum şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pt. care se solicită revalidarea

Sunt invalidate următoarele cazuri:

1. C01 Cazuri/Servicii ale căror date încalcă specificațiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient

Explicații: această regulă include și cazurile care încalcă criteriul "număr unic de foaie pe spital și an", numărul unic de foaie pe spital și an face parte din specificațiile setului minim de date la nivel de pacient, conform Ordinului ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea și raportarea statistică a pacienților care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă și spitalizare de zi, cu modificările și completările ulterioare.

Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date națională din cauza existenței unor erori (de exemplu, lipsa unor date obligatorii sau neconcordanță cu nomenclatoarele în vigoare)

2. C02 Cazuri/Servicii raportate din structuri în care nu se întocmește fișa de spitalizare de zi (de exemplu, cazurile care sunt raportate pe secțiile ATI, secții paraclinice etc.), cu excepția camerelor de gardă și UPU/CPU.

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, foaia de spitalizare de zi se întocmește doar pentru pacienții din structurile autorizate/avizate în acest sens, din secții medicale sau chirurgicale (cu excepția secțiilor ATI), iar pentru pacienții din camerele de gardă, UPU/CPÚ se întocmește fișă conform modelului prevăzut în Ordinul ministrului sănătății publice nr. 1.706/2007 privind conducerea și organizarea unităților și compartimentelor de primire a urgențelor, cu modificările și completările ulterioare.

3. C03 Cazuri/Servicii cu data vizitei în afara intervalului pentru care se întocmește fișa de spitalizare de zi.

Motiv: Cel puțin una dintre următoarele date este eronată: data deschiderii fișei, data închiderii fișei, data vizitei.

Algoritm: în cazul fișelor de spitalizare de zi care necesită închiderea în vederea raportării, conform legislației în vigoare, în situația în care data vizitei este în afara intervalului dintre data deschiderii și data închiderii fișei, se invalidează fișa de spitalizare de zi. În cazul vizitelor care pot fi raportate, conform legislației în vigoare, fără a fi necesară închiderea fișei, dacă data vizitei este în afara intervalului dintre data deschiderii și data închiderii fișei (sau informațiile similare acestora, pentru fișele de UPU/CPU/camerele de gardă), se invalidează vizita respectivă.

4. C04 Cazuri/Servicii cu vârsta pacientului negativă

Motiv: Cel puțin una dintre următoarele date este eronată:

data nașterii, data deschiderii fișei.

5. C05 Cazuri/Servicii pentru care durata unei vizite este mai mare de 12 ore

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, spitalizarea de zi necesită supraveghere medicală maximum 12 ore/vizită.

6. C06 Cazuri/Servicii cu durata de spitalizare negativă

Motiv: Cel puțin una dintre următoarele date este eronată:

data deschiderii fișei, data închiderii fișei.

7. C07 Fișe de spitalizare de zi pentru același serviciu/tip de caz, în același spital, care se suprapun în timp

Motiv: Într-un spital nu se pot întocmi concomitent pentru un pacient fișe de spitalizare de zi pentru același serviciu/tip de caz. Concomitența pentru spitalizarea de zi conform listelor B.1, B.2 și B.3.2 din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014- 2015, cu modificările și completările ulterioare, se aplică la nivel de interval între data deschiderii fișei și data închiderii fișei. Concomitența pentru spitalizarea de zi conform listei B.3.1 din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările și completările ulterioare, se aplică la nivel de vizită.

8. C08 Cazuri/Servicii pentru care nu s-au înregistrat complet datele privind tipul de asigurare CNAS al pacientului, cu excepția celor provenite din camerele de gardă și UPU/CPU

Explicații: Sunt invalidate cazurile în care statutul de asigurat al pacientului -Asigurat CNAS, Asigurat CNAS și voluntară - impune completarea tipului de asigurare. De asemenea sunt invalidate cazurile în care nu a fost completată informația privind casa de asigurări, deși tipul de asigurare - Obligatorie CAS - o impune.

Motiv: Informația privind asigurarea de sănătate a pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie. Cazurile provenite din camerele de gardă și UPU/CPU sunt exceptate deoarece setul minim de date nu include aceste informații.

9. C09 Cazuri/Servicii care nu îndeplinesc condițiile finanțării din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate din punct de vedere al asigurării de sănătate, cu excepția celor provenite din camerele de gardă, UPU/CPU

Motiv: Conform legislației în vigoare, serviciile spitalicești furnizate pacienților neasigurați, pacienților titulari de card european valabil, pacienților beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, precum și pacienților din statele cu care România a încheiat acorduri internaționale cu prevederi în domeniul sănătății sunt suportate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, numai în cazul urgențelor medico- chirurgicale, bolilor cu potențial endemoepidemic și nașterii.

10. C10 Cazuri rezolvate pentru care nu s-au înregistrat corespunzător informațiile cu privire la tipul afecțiunii/ diagnosticului, respectiv la procedura chirurgicală/procedura asociată

Excepții: fișele de tip serviciu întocmite pentru serviciile medicale prevăzute în lista B.3 din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările și completările ulterioare, precum și fișele de tip caz rezolvat chirurgical pentru care tipul de caz rezolvat este "Chiuretaj cu biopsia de col uterin și/sau endometru"

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, cazurile rezolvate de tip medical (M) trebuie să aibă un diagnostic din lista B.1 din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările si completările ulterioare, iar cazurile rezolvate de tip chirurgical (C) trebuie să aibă o procedură din lista B.2 din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările și completările ulterioare.

Algoritm: Se invalidează cazurile de tip M care nu au specificat tipul afecțiunii medicale din lista B.1, respectiv pentru care nu există niciun diagnostic din lista B.1 raportat pentru fișa respectivă. Se invalidează cazurile de tip C care nu au specificat tipul caz rezolvat intervenții chirurgicale din lista B.2, respectiv pentru care nu există nicio procedură din lista B.2 raportată pentru fișa respectivă.

11. C11 Servicii pentru care nu s-au înregistrat corespunzător informațiile cu privire la tipul acestora

Excepții: fișele de tip caz rezolvat întocmite pentru serviciile medicale prevăzute în listele B.1 și B.2 din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr 619/360/2014, cu modificările și completările ulterioare

Motiv: Conform reglementarilor în vigoare, pentru fișele de spitalizare de zi de tip serviciu (S), tipul acestuia trebuie să fie indus în lista B.3.1/B.3.2 din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările și completările ulterioare.

12. C12 Cazuri/Servicii pentru care nu s-au înregistrat complet datele despre cetățenia pacientului, cu excepția celor provenite din camerele de gardă și UPU/CPU

Explicații: Se aplică exclusiv cazurilor cu cetățenie străină sau dublă (română și străină) pentru care nu s-a înregistrat și țara.

Motiv: Informația privind cetățenia pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie. Cazurile provenite din camerele de gardă și UPU/CPU sunt exceptate deoarece setul minim de date nu include aceste informații.

13. C13 Cazuri rezolvate (medicale sau chirurgicale) pentru care nu s-a înregistrat tipul de finanțare

Motiv: Informația privind tipul de finanțare este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie.

14.C14 Cazuri rezolvate/Servicii pentru care data deschiderii fișei de spitalizare de zi este aceeași cu data internării corespunzătoare unei foi de observație clinică generală pentru spitalizare continuă pentru același pacient în cadrul aceluiași spital

Motiv: Conform art. 90 alin. (3) din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, cheltuielile ocazionate de activitățile desfășurate în camerele de gardă și în structurile de urgență din cadrul spitalelor pentru care finanțarea nu se face din bugetul Ministerului Sănătății, pentru cazurile care sunt internate prin spitalizare continuă, sunt cuprinse în structura tarifului pe caz rezolvat/tarifului mediu pe caz rezolvat. Cazurile pentru care se acordă servicii medicale în aceste structuri din cadrul spitalelor sunt considerate cazuri rezolvate în regim de spitalizare de zi numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continuă.

Conform art. 5 alin. (4) din anexa 23 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările și completările ulterioare, cheltuielile ocazionate de serviciile medicale acordate în regim de spitalizare de zi în structurile organizate în cadrul unei unități sanitare cu paturi sunt cuprinse în structura tarifului pe caz rezolvat (DRG)/tarifului mediu pe caz rezolvat (nonDRG) aferent spitalizării continue, în situațiile în care cazurile sunt internate în aceeași unitate sanitară prin spitalizare continuă și în aceeași zi în care asiguratul a beneficiat de servicii medicale în regim de spitalizare de zi. Serviciile medicale acordate în regim de spitalizare de zi decontate prin tarif pe caz rezolvat/serviciu medical sunt considerate cazuri/servicii acordate în regim de spitalizare de zi numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continuă.

15. C15 Cazuri rezolvate/Servicii raportate pentru perioada în care există deschisă o foaie de spitalizare continuă pentru același pacient în cadrul aceluiași spital

Algoritm: Conform legislației în vigoare se invalidează fișele de spitalizare de zi care trebuie închise în vederea raportării și pentru care există o perioadă cuprinsă între data deschiderii și data închiderii fișei (sau a informațiilor similare acestora, pentru fișele de UPU/CPU/camerele de gardă), în care pacientul respectiv a avut deschisă și o altă foaie de observație clinică generală de spitalizare continuă în același spital; în mod asemănător se invalidează vizitele raportate conform legislației în vigoare (fără ca fișa să fie închisă) și pentru care există o perioadă cuprinsă între data de început și data de sfârșit de vizită, în care pacientul respectiv a avut deschisă și o altă foaie de observație clinică generală de spitalizare continuă în același spital.

16. C16 Fișe de tip serviciu raportate din camerele de gardă și din structurile de urgență UPU/CPU, cu criteriul de internare altul decât "urgență"

Motiv: Conform legislației în vigoare, în camerele de gardă și în structurile de urgență UPU/CPU criteriul de internare este urgența.

17. C17 Fișe de tip serviciu raportate din camerele de gardă și din structurile de urgență din cadrul spitalelor pentru care finanțarea se face din bugetul Ministerului Sănătății

Motiv:În conformitate cu Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările și completările ulterioare, serviciile furnizate în camerele de gardă și în structurile de urgență din cadrul spitalelor pentru care finanțarea se face din bugetul Ministerului Sănătății nu se decontează din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate.