Anexa 3 - METODOLOGIE. - Ordinul CNAS nr. 463/2014 - aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi de zi, precum şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pt. care se solicită revalidarea

Înregistrările electronice transmise de spitale către SNSPMPDSB sunt supuse procesului de validare în conformitate cu regulile de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă și de zi prevăzute în anexa nr. 1 și anexa nr. 2 la ordin. Înregistrările sunt returnate spitalelor, împreună cu rezultatul validării (validat sau invalidat).

Pentru cazurile invalidate se specifică și motivul invalidării. Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea și vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor către SNSPMPDSB, după ce le corectează și/sau cer aviz de revalidare din partea comisiei de analiză.

Avizul de revalidare se poate obține numai după evaluarea cazurilor respective de către comisia de analiză.

În situația în care comisia de analiză constată raportarea eronată, codificarea necorespunzătoare sau neconcordanța dintre foaia de observație clinică generală (FOCG) și înregistrarea electronică, va dispune efectuarea corecturilor necesare și retransmiterea cazurilor către SNSPMPDSB.

Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizărilor trimestriale.

Trimestrial, SNSPMPDSB va informa casele de asigurări de sănătate cu privire la cazurile revalidate, prin aviz de revalidare, precizând pentru fiecare caz următoarele: numărul FOCG, data internării, data externării, secția. Pe baza acestor informări, casele de asigurări de sănătate au obligația de a verifica dacă datele puse la dispoziție de SNSPMPDSB coincid cu informațiile din deciziile de validare ale comisiei de analiză. În cazul constatării unor neconcordanțe între cele două documente, casele de asigurări de sănătate vor anunța spitalul pentru ca acesta din urmă să modifice înregistrările respective în conformitate cu deciziile comisiei de analiză.

Nerespectarea reglementărilor privind datele clinice la nivel de pacient (neconcordanța dintre datele colectate electronic și datele din FOCG/FSZ, neconcordanța dintre datele înscrise în FOCG/FSZ și serviciile efectuate în realitate, codificări care nu respectă reglementările în vigoare și orice alte situații de acest fel), constatată în urma controalelor efectuate la spital de către casele de asigurări de sănătate, poate fi contestată de spital și se soluționează prin intermediul comisiei de analiză, convocată la inițiativa spitalului.

2.1. Clasificarea regulilor de validare

Regulile de validare sunt clasificate în două categorii, în funcție de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare comisiei de analiză:

- prima categorie: grupa A și grupa C - reguli pentru care datele respective nu pot fi supuse evaluării;

- a doua categorie: grupa B - reguli pentru care datele respective pot fi supuse evaluării.

De exemplu:

- un caz cu vârsta negativă va fi invalidat pe regula A05, dar datele care au determinat invalidarea (data nașterii și data internării) nu pot fi supuse evaluării de către comisia de analiză, ci trebuie verificate și corectate de spital;

- un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP va fi invalidat pe regula B03, dar cauza invalidării (lipsa CNP) poate fi supusă evaluării de către comisia de analiză și, în situația în care spitalul prezintă o justificare pertinentă pentru lipsa acestuia, comisia de analiză poate aviza cazul pe regula respectivă;

- un caz invalidat pe regula B12 poate fi supus evaluării de către comisia de analiză și, în situația în care se constată că procedura de intubație s-a realizat anterior sau ulterior intervenției chirurgicale (nu este asociată anesteziei generale), pentru alte complicații ale cazului, comisia de analiză poate aviza cazul pe regula respectivă;

- un caz cu vârsta negativă va fi invalidat pe regula C04, dar datele care au determinat invalidarea (data nașterii și data deschiderii fișei) nu pot fi supuse evaluării de către comisia de analiză, ci ele trebuie verificate și corectate de spital.

OBSERVAȚIE:

Avizul de revalidare se referă la caz, și nu la regulile de validare, ceea ce înseamnă că avizul de revalidare nu se poate da decât atunci când cazul este avizat pe toate regulile de tip B. Concret, dacă un caz este invalidat pe mai multe reguli de tip B, iar pe cel puțin una dintre aceste reguli cazul nu primește un aviz favorabil, acesta nu va fi avizat pentru revalidare și, implicit, el nu va mai fi retransmis către SNSPMPDSB.

2.2. Proceduri

Spitalul poate acționa după cum urmează:

a) Pentru cazurile invalidate la SNSPMPDSB

Intervenția spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie să țină cont de următoarele reguli:

- datele care vor fi corectate sunt cele care au încălcat regulile din grupa A sau din grupa C; în situația particulară a serviciilor cuprinse în lista B.3.1 din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, cu modificările și completările ulterioare, invalidarea pe reguli de tip C se referă la vizitele respective, și nu la întreaga fișă de spitalizare de zi;

- datele pentru care se poate cere avizul casei de asigurări de sănătate în vederea revalidării sunt cele care au încălcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune ca datele respective să nu fie modificate.

Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate și/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnă că există 3 situații:

1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte.

În această situație se corectează datele respective și se retransmite cazul cu corecturile efectuate la SNSPMPDSB.

2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte.

În această situație nu se fac niciun fel de modificări și se cere avizul de revalidare.

Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite la SNSPMPDSB.

Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare’’ la SNSPMPDSB.

3. Cazul invalidat are atât date incorecte, cât și date corecte.

În această situație se corectează datele incorecte și se cere

avizul de revalidare pentru datele corecte (fără a se face niciun fel de modificări pe acestea).

Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite la SNSPMPDSB.

Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare" la SNSPMPDSB.

OBSERVAȚII:

- Retransmiterea unui caz cu modificări efectuate nu asigură validarea lui decât dacă modificările au corectat eroarea. De exemplu, dacă se înlocuiește un cod de diagnostic eronat cu alt cod de diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.

- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigură validarea lui decât pe regulile corespunzătoare acelor date. De exemplu, dacă pentru un caz invalidat pe regulile A03 și A05 se

corectează eroarea referitoare la data intervenției chirurgicale principale, dar nu și eroarea referitoare la vârstă (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.

- "Cererea de validare" are efect doar pe regulile din grupa B. Dacă invalidarea cazului s-a produs și pe alte reguli, retransmiterea ca "Cerere de validare" fără corectarea celorlalte cauze de invalidare se va solda tot cu invalidarea cazului.

b) Pentru cazurile invalidate la solicitarea casei de asigurări de sănătate

În situația în care în urma evaluării cazurilor respective de către casa de asigurări de sănătate/comisia de analiză se decide modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la SNSPMPDSB astfel: cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca "Anulat", iar cazurile care trebuie modificate se vor retransmite ca Anulat și retransmis".

Spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMPDSB cu ocazia următoarei regularizări trimestriale pentru anul în curs. Pentru cazurile aferente anului precedent, spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMPDSB, la termenele prevăzute în ordin.

SNSPMPDSB va genera către spital și casa de asigurări de sănătate un raport cu clasificarea grupelor de diagnostic a acestor cazuri.

Primul pas în obținerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de către spital a medicului-șef din cadrul caselor de asigurări de sănătate, pe baza modelului prezentat mai jos:

Spitalul ...............................

Către: medicul-șef al Casei de Asigurări de Sănătate.......................

Lista cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea prin comisia de analiză, conform Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 463/2014 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă și de zi, precum și a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea.

Nr. crt. .....................................................

Codul spitalului .............................................

- Secția .....................................................

Nr. foii de observație clinică generală (FOCG) ...............

Data externării pacientului ..................................

Reguli pentru care se solicită validarea....................

Motivul pentru care se solicită validarea ....................

Data .........................................................

Director general,

....................................

(semnătura și ștampila)

Medicul-șef din cadrul casei de asigurări de sănătate are obligația de a organiza o întâlnire a comisiei de analiză în termen de maximum 10 zile de la primirea înștiințării de la spital. Modalitatea practică de evaluare a cazurilor externate este decisă de comisia de analiză și va consta, după caz, în:

- evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;

- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de spitale (copie de pe dosarul medical al pacienților invalidați).

Informațiile urmărite în evaluare de către comisia de analiză includ:

- motivul internării;

- diagnosticele principale și secundare, acordându-se atenție relației dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât și din punctul de vedere al cronologiei acestora;

- secția/secțiile în care a fost îngrijit și din care a fost externat pacientul;

- motivul externării;

- intervențiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicații;

- alte informații pe care comisia de analiză le consideră utile.

Analiza fiecărui caz se încheie cu un raport scris al comisiei de analiză, în care sunt menționate argumentele care au condus la avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toți membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în două exemplare, pentru spital și, respectiv, pentru casa de asigurări de sănătate, și va conține în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecărui caz.