Anexa 1 - FORMULAR. - Ordinul Ministerului Sănătății nr. 874/2015 - aprobarea formularelor de declarare a activităţilor de sponsorizare în domeniul dispozitivelor medicale şi al materialelor sanitare
FORMULAR
de declarare a activităților de sponsorizare în domeniul dispozitivelor medicale
Nr. crt. | Denumirea sponsorului (producători sau reprezentanții acestora în România și distribuitori angro și en détail de dispozitive medicale și materiale sanitare) | Beneficiarul sponsorizării | Sponsorizarea | Alte tipuri de cheltuieli | Total (lei) | |||||||||||||||
Datele privind sponsorizarea | Onorarii pentru servicii | Alte cheltuieli | ||||||||||||||||||
Numele și prenumele/Denumirea (profesionist)/organizație profesională/organizație de pacienți/organizație cu activ în domeniul sănătății) | Specialitatea/Activitatea desfășurată în domeniul sănătății | Adresa unde își desfășoară activitatea principală | Natura sponsorizării mijloace financiare/materiale | Descrierea activității saponsorizate | Suma (lei) | Durata contractului | Data efectuării plății/Data pred[rii bunului | Descrierea activității | Suma (lei) | Cheltuiel asociate executării serviciilor prevăzute în contractele d e servicii (transport și cazare)(suma) | Data contractului | Data plății | Tipul de cheltuială | Suma (lei) | Data contractului | Data plății | ||||
Semnătura _______
Data ____________
