Anexa 1 - Domnule Președinte,. - Decizia Colegiului Medicilor Dentiști nr. 7/2015 - procedura de notificare cu privire la exercitarea profesiei pe raza altui colegiu teritorial

I. Subsemnatul/Subsemnata

Nume .......................................................................................................................................................

Prenume _.....................................................................................................................................................

Nr. de înregistrare în Registrul unic al medicilor dentiști .....................................................................................................

Cod parafă ................................................................................................................................................................

II. Domiciliul sau, după caz, reședința ........................................................,_{(localitatea)} ......................................................................_{(bd., str., alee, intrare etc.)}

nr. ........, bl. ..........., sc. ........, et. ..........., ap. ........, județ/sector..................................., cod poștal .................................................

III. Adresă de corespondență (se completează dacă este diferită de cea de la pct. II) ........................................................,_{(localitatea)} .......................................................................................................................... _{(bd., str., alee, intrare etc.)} nr. ........, bl. ..........., sc. ........, et. ..........., ap. ........, județ/sector..................................., cod poștal .................................................

IV. Date de contact

Telefon ............................................................, fax ................................................, e-mail .................................................

V. Vă aduc la cunoștință că voi exercita/exercit profesia de medic dentist ........................................................................... _{(specialitatea/ competența)} pe o perioadă □ nedeterminată/□ determinată ......................................................................................., _(perioada) începând cu data de ................................................., în baza unui □ contract individual de muncă/ □ contract de prestări servicii, în cadrul cabinetului de medicină dentară.

VI. Denumirea

........................................................................................................................................................ CF/CUI ............................................................, nr. registru unic cabinete medicale .............................................................

Sediul/Punctul de lucru .................................................................,_{(localitatea)} .................................................................................... _{(bd., str., alee, intrare etc.)} nr. ........, bl. ..........., sc. ........, et. ..........., ap. ........, județ/sector..................................., cod poștal ................................................, telefon ............................................................, fax ....................................................., e-mail ...........................................................

VII. Atașez prezentei copia certificatului de membru al Colegiului Medicilor Dentiști din România certificată pentru conformitate cu originalul.

Semnătura

............................

Domnului Președinte al Colegiului Medicilor Dentiști ................................................