Anexa 2 - Domnule Președinte,. - Decizia Colegiului Medicilor Dentiști nr. 7/2015 - procedura de notificare cu privire la exercitarea profesiei pe raza altui colegiu teritorial

I. Subscrisul/Subscrisa

1.1. Denumirea .................................. CF/CUI ............................., nr. registru unic cabinete medicale .....................................

1.2. Sediul .............................................................................., _{(localitatea)} ............................................................................................ _{(bd., str., alee, intrare etc.)} nr. ........, bl. ..........., sc. ........, et. ..........., ap. ........, județ/sector..................................., cod poștal ................................................, telefon ............................................................, fax ....................................................., e-mail ...........................................................

1.3. Reprezentant/ă prin

Nume ...................................................................................................................................................................................................

Prenume ..................................................................................................................................................................................

Calitate/Funcție .....................................................................................................................................................

II. Vă aducem la cunoștință că doamna/domnul

2.1. Nume și prenume ..............................................................................................................................................................

Nr. de înregistrare în Registrul unic al medicilor dentiști ..........................................................................................................

Cod parafă ................................................................................................................................................................................

2.2. Nume și prenume ..............................................................................................................................................................

Nr. de înregistrare în Registrul unic al medicilor dentiști ..........................................................................................................

Cod parafă ................................................................................................................................................................................

2.3. ....

va exercita/exercită profesia de medic dentist ........................................................................................................................_{(specialitatea/competența)} pe o perioadă □ nedeterminată /□ determinată .................................................................................................., _(perioada) începând cu data de.............................................., în baza unui □ contract individual de muncă/□ contract de prestări servicii, la sediul□/ punctul de lucru al subscrisului/subscrisei.

III. Punctul de lucru (se completează numai dacă activitățile se desfășoară la punctul de lucru) .........................................,_{(localitatea)} ......................................................................... nr. ........, bl. ..........., sc. ........, et. ..........., ap. ........, județ/sector ...................................,_{(bd., str., alee, intrare etc.)} cod poștal ................................................, telefon ............................................................, fax ........................................................, e-mail ...........................................................

IV. Atașăm prezentei copia certificatului de membru al Colegiului Medicilor Dentiști din România certificată pentru conformitate cu originalul pentru persoana/persoanele mai sus menționate.

Semnătura

............................

Domnului Președinte al Colegiului Medicilor Dentiști ................................................