Anexa 1 - CHESTIONAR. - Regulament ASF nr. 14/2015 - evaluarea şi aprobarea membrilor structurii de conducere şi a persoanelor care deţin funcţii-cheie în cadrul entităţilor reglementate de Autoritatea de Supraveghere Financiară

1

Entitatea reglementată

Denumirea

Sediul social

Tipul entității

2

Identitatea candidatului

(Cetățenii străini precizează și data la care și-au stabilit sau urmează să își stabilească domiciliul sau reședința în România.)

Numele și prenumele

CNP

Seria și numărul actului de identitate, emitentul și data emiterii

Data și locul nașterii

Cetățenia

Domiciliul și sau reședința

3

Funcția propusă

(Pentru persoanele din structura de conducere se menționează activitățile pe care urmează să le coordoneze.)

Descrierea atribuțiilor și responsabilităților

4

Formare profesională și experiență relevantă

5

Acționar sau asociat în ultimii 10 ani

1. Dețineri individuale¹

Denumirea și activitatea entității

Cota de participare (%)

2. Dețineri împreună cu alte persoane implicate sau cu care vă aflați în legături strânse²

Denumirea și activitatea entității

Cota de participare (%)

6

Alte responsabilități de administrare sau de conducere în ultimii 10 ani decât cele menționate în CV

Denumirea și activitatea entității

Funcția

Perioada

Responsabilități

Rezultate

7

Relații de afaceri cu entitatea reglementată

8

Evaluări în ultimi 10 ani realizate de alte autorități din România sau din alte state

Denumirea autorității

Rezultatul evaluării

(probat cu documente)

9

Conflicte cu autorități de supraveghere financiar-bancare din România sau din alte state, refuzul aprobării sau sancțiuni ale autorităților de supraveghere financiar-bancare din România sau din alte state, în ultimii 10 ani

Vă rugăm specificați:

1. Tipul sancțiunii și durata de reabilitare

10

Sancțiuni în urma unor anchete, investigații sau proceduri profesionale, disciplinare, administrative, judiciare în ultimii 10 ani în România sau în alt stat

(Informațiile sunt furnizate și în cazul în care s-a realizat reabilitarea.)

Autoritatea care a dispus sancționarea

Fapta sancționată

Sancțiunea

Data aplicării sancțiunii

11

Detalii privind sancțiuni disciplinare într-o funcție sau post de administrator, relație fiduciară sau relație similară

- concediere sau încetare/revocare mandat

Obiectul sancțiunii

Sancțiunea

Data aplicării sancțiunii

12

Dificultăți financiare majore, blocaje financiare, proceduri de executare silită, proceduri judiciare sau extrajudiciare, finalizate sau în curs

Vă rugăm specificați aspectele respective furnizate astfel:

13

Aveți sau intenționați să obțineți în următoarele 12 luni o participație la capitalul entității reglementate menționate la pct. 1

14

Raporturi de îndatorare financiară față de entitatea reglementată, inclusiv față de entități din același grup, față de acționarii, administratorii sau membrii structurii de conducere ai acesteia

- detalii, inclusiv emiterea unor garanții, ipoteci sau alte instrumente comensurabile financiar

15

Vă rugăm să indicați orice alte informații relevante pentru demonstrarea calificării profesionale, a probității morale și a integrității