Decizia civilă nr. 5931/2013. Contencios. Obligația de a face
| Comentarii |
|
R O M Â N I A
CURTEA DE APEL CLUJ
SECȚIA A II-A CIVILĂ, DE contencios ADMINISTRATIV ȘI FISCAL
DECIZIA CIVILĂ Nr. 5931/2013
Ședința publică de la 23 Mai 2013
Completul compus din: PREȘEDINTE R. -R. D.
Judecător M. D. Judecător L. U. Grefier M. T.
S-a luat în examinare - în vederea pronunțării - recursul formulat de pârâta C. DE A. DE S. A J. C., împotriva sentinței civile nr. 13601/2012, pronunțată de Tribunalul Cluj, în dosarul nr._, în contradictoriu cu reclamantul C. M., având ca obiect obligația de a face decontare tratament.
S-a făcut referatul cauzei de către grefier care învederează faptul că la data de_, recurenta CAS C. a depus la dosar concluzii scrise.
De asemenea, la data de_, reclamantul intimat C. M. a depus la dosar concluzii scrise.
Se constată totodată faptul că prin încheierea de ședință din data de_ s-au consemnat atât mersul dezbaterilor, cât și concluziile orale ale părților, încheiere ce face parte din prezenta hotărâre.
C U R T E A
Prin sentința civilă nr. 13601 din_, pronunțată în dosarul nr._ al Tribunalului C., a fost admisă cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul C. M. în contradictoriu cu pârâta C. de A. de S. a județului C. .
A fost obligată pârâta la decontarea în favoarea reclamantului a tratamentului urmat, în valoare de 18.331 lei.
A fost obligată pârâta la plata în favoarea reclamantului a sumei de 1.039,3 lei cu titlu de cheltuieli de judecată.
Pentru a hotărî astfel, prima instanță a reținut următoarele
:
Reclamantul C. M. a fost asigurat al CAS C. până în octombrie 2010 și a fost diagnosticat cu hepatită cronică virală de tip B și D. Tratamentul acestei boli cronice se efectuează prin administrarea medicamentului numit Roferon sau Interferonum alfa - 2a.
În conformitate cu dispozițiile art. 2 alin. 1 al H.G. nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, procentul de compensare a medicamentelor corespunzătoare denumirilor comune internaționale (DCI) prevăzute în sublista C, secțiunea C1 este de 100% din prețul de referință. Medicamentul Interferonum alfa - 2a de care avea nevoie reclamantul face parte din categoria medicamentelor cuprinse în această sublistă, fiind cuprins la grupa de medicamente cod G4-Hepatite cronice de etiologie virală B,C si D, poziția 9 în cadrul acestei grupe de medicamente.
Potrivit alineatului 5 al Notei din finalul Sublistei C, Secțiunea C1, tratamentul cu medicamentele corespunzătoare DCI-urilor notate cu (****) se efectuează pe baza protocoalelor terapeutice elaborate de comisiile de specialitate ale M. ui Sănătății P. e și cu aprobarea comisiilor de la nivelul Casei Naționale de A. de S. .
Conform prevederilor art. 3 alin. 1 și 2 al Ordinului comun MS/CNAS nr.1301/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin
H.G. nr. 720/2008, protocoalele terapeutice constituie baza de prescriere și monitorizare a medicamentelor care se acordă asiguraților pe bază de prescripție medicală eliberată de medicii care sunt în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate iar respectarea schemelor terapeutice stabilite conform protocoalelor terapeutice este obligatorie pentru medicii aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
De asemenea, potrivit art. 4, inițierea și continuarea tratamentului specific unei afecțiuni de către medicii aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate se realizează cu respectarea prevederilor fiecărui protocol terapeutic.
În Anexa 6 a Ordinului nr. 814/2008 al CNAS se regăsește Regulamentul de organizare și funcționare a Comisiei de experți de la nivelul Casei Naționale de
A. de S. pentru tratamentul specific hepatitelor cronice și cirozei hepatice de etiologie virală, precum și pentru boala inflamatorie cronică intestinală (CCNASHCBI). Potrivit dispozițiilor legale incidente, tratamentul cu medicamentul Interferonum alfa -2a, este supus unei proceduri de aprobare de către CCNASHCBI.
În acest sens, CCNASHCBI emite Decizia de avizare/neavizare a terapiei procedând la selecția dosarelor primite de la casele de asigurări de sănătate pe baza criteriilor proprii de prioritate a pacienților eligibili, în vederea încadrării în bugetul alocat.
Reclamantului i s-a întocmit în vara anului 2009 dosarul pentru tratament cu Roferon. Tratamentul cu acest tip de medicament a fost aprobat și s-a trimis CJAS procesul verbal, semnat și ștampilat de medicii din cadrul Comisiei de Experți de pe lângă CJAS C. . Dosarul a fost depus la CJAS C. în data de _
.
Existând mai multe solicitări decât bugetul aprobat cu aceasta destinație, la nivelul CAS C. a fost întocmită o listă de așteptare, astfel încât la data depunerii dosarului reclamantul figura la poziția 39 în listă.
Pârâta a arătat că această listă de așteptare se înaintează lunar la CCNASHCBI până la data de 24 a lunii curente, actualizată cu dosarele depuse de asigurați la CAS C. în luna precedentă. Urmare a priorităților instituite de CCNASHCBI, dosarul reclamantului a fost solicitat pentru a fi supus analizei în data de_, prin intermediul adresei nr.DGE/SM/709/_ .
CCNASHCBI a emis Decizia nr. 2133/_ de aprobare a tratamentului cu Interferonum-alfa 2a pentru o perioada de 6 luni, în intervalul octombrie 2010
- martie 2010, înregistrată la CAS C. cu nr. 32981/_ (fila 19).
Datorită stadiului avansat al bolii, reclamantul a fost nevoit să se interneze la data de _ pentru evaluare clinicoparaclinică. Pe baza analizelor, prin Biletul de ieșire din spital i s-a recomandat tratament cu Roferon timp de un an. Datorită stadiului avansat al bolii, reclamantul a optat pentru începerea imediată a tratamentului pe cont propriu. În consecință, medicul curant specialist în
gastroenterologie i-a eliberat rețeta pe baza căreia și-a putut procura respectivul medicament (filele 14-16).
După aprobarea tratamentului de către CCNASHCBI, reclamantul a înregistrat la C. de A. de S. a județului C. cererea nr. 35023/_ (fila 20), solicitând decontarea tratamentului efectuat deja, cerere respinsă prin adresa nr.35023/_ (fila 21), iar acum solicită în contenciosul administrativ obligarea pârâtei la restituirea sumei de 18.331 lei avansată pentru tratarea bolii sale.
După cum reiese din cele prezentate, reclamantul începuse deja demersurile legale pentru aprobarea tratamentului de care avea nevoie, însă datorită degradării stării sale de sănătate, a decis să înceapă tratamentul înainte de a obține aprobarea acestuia de către Comisia de experți de la nivelul Casei Naționale de A. de S. pentru tratamentul specific hepatitelor cronice și cirozei hepatice de etiologie virală, precum și pentru boala inflamatorie cronică intestinală (CCNASHCBI), cu avansarea costurilor aferente.
Pârâta susține că această decizie a reclamantului a fost luată în deplină cunoștință de cauză, procedura legală nepermițând avansarea de sume proprii în scopul obținerii de medicamente și restituirea ulterioară a sumelor cheltuite din fonduri publice.
Acest argument este demontat prin admiterea excepției de nelegalitate a dispozițiilor pct. 5 Anexa 6 a Ordinului nr. 814/2008 al Președintelui Casei Naționale de A. de S. (fostul pct. 2), ridicată de reclamant în acest dosar și soluționată prin Decizia nr. 2667/2012 a Înaltei Curți de C. și Justiție.
Dispozițiile legale atacate priveau obligația CCNASHCBI de a emite deciziile de avizare/neavizare a terapiei cu valabilitate doar de la data emiterii deciziei, fără posibilitatea emiterii de decizii cu valabilitate retroactivă.
Or, în temeiul art. 4 alin. 4 din Legea nr. 554/2004, tribunalul soluționează cauza fără a ține seama de această dispoziție legală; pe cale de consecință, se consideră că deciziile de avizare pot aproba tratamentele și pentru perioada anterioară acestei date, ceea ce presupune, implicit, decontarea sumelor avansate de contribuabili în procurarea medicamentelor.
C. de A. de S. a județului C. se mai prevalează de faptul că rețeta eliberată către reclamant a fost prescrisă de un medic rezident, care nu avea încheiat niciun contract cu CAS-ul, și care este o rețetă simplă, neputând fi decontată.
Or, rețeta obținută de reclamant, necesară pentru achiziționarea medicamentelor, nu putea fi una compensată sau gratuită tocmai pentru că la data emiterii ei nu exista încă aprobarea tratamentului de către CCNASHCBI. Chiar pârâta a arătat că, în urma deciziei, reclamantul urma sa se prezinte la medicul curant Prof. Dr. Oliviu Pascu din cadrul Spitalului Clinic Dr.Octavian Fodor care a inițiat terapia antivirală și întocmirea dosarului de aprobare, pentru eliberarea rețetei compensate 100% cu care acesta ridica medicamentul în discuție de la farmacie. Astfel, este evident că niciun medic nu avea posibilitatea de a emite reclamantului o rețetă compensată anterior finalizării procedurii legale.
În realitate, și acest argument se subsumează chestiunii de drept dacă se pot deconta tratamentele începute de contribuabili după demararea procedurii de aprobare a compensării, dar înainte de obținerea propriu-zisă a aprobării.
După cum se arată în considerentele Deciziei ÎCCJ, dispozițiile pct. 5 Anexa
6 a Ordinului CNAS nr. 814/2008 erau de natură a încălca garanțiile recunoscute dreptului la viață prin prevederile art. 22 alin. 1 din Constituția României și art. 2 din Convenția Europeană a Drepturilor Omului:
"Conținutul acestui drept implică obligația generală a statelor de a lua măsurile necesare pentru protecția vieții indivizilor care se află sub jurisdicția lor,
dar și obligația substanțială în domeniul sănătății publice, de a realiza un cadru reglementar care să impună elaborarea de măsuri apte să asigure protecția vieții bolnavilor.
Potrivit principiilor stabilite în jurisprudența Curții Europene a Drepturilor Omului, dreptul la viață este un drept fundamental al omului, care impune statelor obligația de a lua măsurile necesare pentru protejarea vieții, în sensul de a se asigura într-o manieră concretă și eficientă protecția vieții persoanelor aflate sub jurisdicția lor (hotărârea Panaitescu c. României din_ ).
Reglementarea contestată de către recurentul-reclamant nu este de natură să asigure o asemenea protecție, întrucât valabilitatea deciziei de avizare a terapiei este determinată în mod arbitrar de către comisia de experți, fără a se avea în vedere data solicitării și riscul de a lipsi de conținut dreptul la terapie recunoscut solicitantului, în cazul aprobării cererii sale cu întârziere, fără nicio limitare în timp a duratei procedurii administrative de soluționare și de acordare efectivă a decontării medicamentelor la care este îndreptățit față de afecțiunile diagnosticate, în conformitate cu Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul asigurărilor sociale de sănătate
";.
De asemenea, în hotărârea Müller-Fauré și van Riet (cauza C-385/99, hotărârea din 13 mai 2003), Curtea de Justiției a Comunităților Europene a precizat că un refuz de eliberare a autorizării prealabile, care ar fi motivat nu de teama de risipă sau de pierdere ca urmare a unei supracapacități spitalicești, ci exclusiv pe motiv de existență a listelor de așteptare pe teritoriul național pentru a beneficia de îngrijirile spitalicești în cauză, fără a fi luate în considerare circumstanțele concrete care caracterizează situația medicală a pacientului, nu ar trebui să constituie o limitare valabil justificată în calea liberei prestări a serviciilor.
Chiar dacă în prezenta speță nu discuta despre existența unui obstacol la principiul liberei prestări a serviciilor, trebuie subliniat că în cauza menționată Curtea a reținut că din argumentele prezentate nu reieșea că ar fi necesar un termen de așteptare, în afara considerațiilor de natură pur economică care nu pot, ca atare, să justifice încălcarea libertății de prestare a serviciilor, pentru a garanta protecția sănătății publice. Din contră, un termen de așteptare prea lung sau anormal ar fi mai ales de natură să restrângă accesibilitatea la un ansamblu echilibrat de îngrijiri spitalicești de calitate.
Ideea centrală este aceeași cu cea reținută în decizia mai sus citată: accesul la tratamentul prevăzut de lege trebuie să fie unul efectiv și eficient, neputându- se accepta o amânare pe considerente strict economice, fără luarea în considerare a stării medicale a persoanei.
Or, în speță, pârâta nici nu a contestat deteriorarea stării de sănătate a reclamantului și necesitatea administrării imediate a tratamentului adecvat, ci s- a prevalat doar de nerespectarea formalităților legale.
Pentru toate aceste considerente, în temeiul art. 218 din Codul de procedură fiscală raportat la art. 18 din Legea nr. 554/2004, instanța a admis prezenta cerere și a obligat pârâta la decontarea în favoarea reclamantului a tratamentului urmat, în valoare de 18.331 lei, conform bonurilor fiscale atașate cererii (filele 17-18).
În temeiul art. 274 din Codul de procedură civilă, pârâta căzută în pretenții a fost obligată la plata în favoarea reclamantului a sumei de 1.039,3 lei cu titlu de cheltuieli de judecată, constând în contravaloarea taxei judiciare de timbru, timbru judiciar și a onorariului avocațial achitat.
Împotriva acestei hotărâri a declarat recurs C. DE A. DE S. A J.
C.
, solicitând admiterea recursului, casarea sentinței menționate, rejudecarea litigiului în fond și în urma rejudecării pronunțarea unei noi hotărâri prin care să se respingă acțiunea reclamantului C. M. .
În motivarea recursului pârâta a arătat că prima instanță a admis acțiunea reclamantului, și a dispus obligarea CAS - C. la decontarea în favoarea reclamantului a tratamentului urmat, în valoare de 18.331,00 lei precum și a cheltuielilor de judecată în cuantum de 1039,00 lei.
La pagina 5 din hotărârea atacată, instanța de fond a reținut: "Or, în temeiul art. 4 alin. 4 din Legea nr. 554/2004, tribunalul soluționează cauza fără a ține seama de această dispoziție legală; pe cale de consecință, se consideră că deciziile de avizare pot aproba tratamentele și pentru perioada anterioară acestei date, ceea ce presupune, implicit, decontarea sumelor avansate de contribuabili în procurarea medicamentelor".
Precizează că instanța de fond nu a menționat raționamentul corect: în primul rând, afirmă că nu va ține seama de această dispoziție legală, ca apoi, să concluzioneze că deciziile emise de către comisia de experți de pe lângă CNAS pot aproba retroactiv decontarea medicamentelor.
Utilizând interpretarea per a contrario și a merge cu rațiunea mai departe, se ajunge la concluzia că, nu se mai regăsește utilitatea acestei comisii de experți de pe lângă CNAS, astfel, că Legea nr. 95/2006 nu ar mai avea obiect, iar din FNUASS s-ar deconta absolut tot ceea ce și-ar dori fiecare cetățean al României.
Or, din explicațiile prezentate mai jos, solicităm ca instanța de recurs să modifice în tot hotărârea atacată, întrucât aceasta este nelegală și încalcă explicit dispozițiile legale în vigoare.
Astfel: Prin conduita învederată în Regulamentul de organizare și funcționare ale comisiilor de experți de la nivelul Casei Naționale de A. de S. pentru anumite boli cronice, respectiv anumite DCI-uri prevăzute de HG nr. 720/2008, aprobat prin Ordinul președintelui CNAS nr. 814/2008 nu rezultă
"...constrângerea asiguraților aflați în necesitatea urgentă de a urma tratamentul..." întrucât cu referire la cauza dedusă judecății, reclamantul nu se afla într-o astfel de necesitate urgentă, reglementată în mod clar în Ordinul mai sus menționat - respectiv la punctul 3 din Anexa 6. Acest fapt a rezultat din analiza preliminară efectuată la nivelul CAS C., pe baza documentelor medicale depuse de reclamant. Per a contrario, dacă la data depunerii dosarului medical la CAS C., comisia de experți de la nivelul CAS C. ar fi constatat o "necesitate urgentă", dosarul ar fi fost încadrat la urgență, făcând astfel excepție de la ordinea de inițiere a tratamentului antiviral.
Se precizează că "...decontarea tratamentelor asiguraților este o obligație a CNAS..." dar instanța de recurs trebuie să aibă în vedere următoarele prevederi legale:
În conformitate cu dispoziția cuprinsă la art. 218 alin. (2) lit. d) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, asigurații au dreptul să beneficieze de pachetul de servicii de bază în caz de boală, din prima zi de îmbolnăvire, respectiv, să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în condițiile legii.
Potrivit prevederii cuprinse la art. 291 lit. d) din Legea nr. 95/2006, CNAS are obligația să acopere, potrivit principiilor prevăzute în lege, nevoile de servicii de sănătate ale persoanelor, în limita fondurilor disponibile.
Raportându-ne la art. 218 alin. (2) lit. d), art. 231 și art. 232 din Legea nr. 95/2006, rezultă că, asigurații beneficiază de medicamente cu sau fară contribuție personală, pe bază de prescripție medicală pentru medicamentele
cuprinse în lista de medicamente, elaborată de către Ministerul Sănătății și CNAS, cu consultarea Colegiului Farmaciștilor din România și aprobată prin hotărâre a Guvernului, respectiv prin HG nr. 720/2008. Acest act normativ prevede în mod expres că medicamentele pentru tratamentul specific hepatitelor cronice și cirozei hepatice de etiologie virală, precum și pentru boala inflamatorie cronică intestinală, aprobarea terapiei, pentru a fi decontată din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate se face de către Comisia de experți de la nivelul CNAS; Comisie care are în vedere criterii definite, atât prin Protocoalele terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, aprobate prin Ordin al ministrului sănătății și al președintelui CNAS nr._, cât și prin Regulamentele de organizare și funcționare ale Comisiilor de experți de la nivelul Casei Naționale de A. de S. pentru anumite boli cronice, respectiv anumite DCI-uri prevăzute de Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, aprobate prin Ordin al președintelui CNAS nr. 814/2008 și publicate în Monitorul Oficial al României, Partea I.
De asemenea, reclamantul nu a avut în vedere dispoziția cuprinsă la art. 5 alin. (1) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin HG nr. 1389/2010, în care se stipulează: "Casele de asigurări de sănătate decontează contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor și a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum și a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în ambulatoriu, conform contractelor încheiate cu furnizorii". Deci, "decontarea tratamentelor asiguraților" se face de către casele de asigurări de sănătate, care au contracte încheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente si de dispozitive medicale. Rezultă că, din prezentarea expusă prin hotărârea atacată nu se cunoaște procedura sistemului de asigurări sociale de sănătate din România, astfel că, se creează o confuzie și o denaturare a textelor legale în vigoare;
Față de dispozițiile cuprinse la art. 34 alin. (1) din Constituția României unde se prevede "Dreptul la ocrotirea sănătății este garantat" și la alin. (3) al acestui articol, unde se menționează: "Organizarea asistenței medicale și a sistemului de asigurări sociale pentru boală, accidente, maternitate și recuperare,
.... precum și alte măsuri de protecție a sănătății fizice și mentale a persoanei se stabilesc potrivit legii", rezultă că, potrivit legii fundamentale, măsurile de protecție a sănătății sunt prevăzute în Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare și în alte acte normative și acte administrative cu caracter normativ din domeniul sănătății.
Având în vedere că legea care reglementează organizarea si funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate din România - Legea nr. 95/2006 - nu prevede că asiguraților li se decontează din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate medicamentele achiziționate din venituri proprii pentru tratamentele efectuate în ambulatoriu.
Astfel, în aceste condiții, în sensul admiterii a cererii de chemare în judecată a reclamantului au fost încălcate dispozițiile cuprinse în Legea nr. 95/2006 și respectiv, Constituția României.
Asigurații din sistemul de asigurări de sănătate beneficiază de medicamente cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală
pentru medicamentele cuprinse în lista de medicamente, în condițiile Legii nr. 95/2006, respectiv a art. 218 alin. (2) lit. d), art. 231 și art. 232.
Lista de medicamente a fost elaborată de către Ministerul Sănătății și C. Națională de A. de S., cu consultarea Colegiului Farmaciștilor din România și aprobată prin hotărâre a Guvernului.
În acest sens, Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fară contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate este aprobată prin HG nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare.
Potrivit HG nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, cu modificările și completările ulterioare - Sublista C - secțiunea CI, pentru afecțiunea G4 - hepatite cronice de etiolegie virală B, C și D, tratamentul cu Interferonum alfa 2a (Pegasys) și Lamivudinum (Ribavirină) se efectuează pe baza protocoalelor elaborate de comisiile de specialitate ale ministerului sănătății și cu aprobarea comisiilor de specialitate de la nivelul Casei Naționale de A. de S.
În conformitate cu anexa 6 din Ordinul Președintelui CNAS Nr. 814/2008 privind aprobarea regulamentelor de organizare și funcționare ale comisiilor de experți de la nivelul Casei Naționale de A. de S., cu modificările și completările ulterioare, dosarele pentru inițierea terapiei antivirale sunt solicitate de Comisia de experți de la nivelul Casei Naționale de A. de S. pentru tratamentul specific hepatitelor cronice și cirozei hepatice de etiologie virală, precum și pentru boala inflamatorie cronică intestinală (denumită CCNASHCBI), lunar, caselor de asigurări de sănătate, în număr proporțional cu numărul pacienților aflați pe listele de așteptare la casele de asigurări de sănătate.
Casele de asigurări de sănătate transmit dosarele solicitate însoțite de o adresă de înaintare în care sunt specificate sumele disponibile în vederea inițierii și continuării tratamentului specific pentru fiecare afecțiune, potrivit dispozițiilor cuprinse la art. 291 lit. d) din Legea nr. 95/2006.
Ordinea de inițiere a tratamentului antiviral va fi cea a vechimii dosarelor, după data înregistrării lor la casele de asigurări de sănătate.
Fac excepție de la această regulă următoarele categorii de pacienți: a) forme grave de hepatită cronică VHC (pacienți cu valori ale transaminazelor peste 3X LNS, histologie cu scor Metavir A3F3, precum și viremie peste 1.000.000 Ui/ml);
pacienții cu vârsta cuprinsă între 3 - 18 ani;
cazurile de infecție virală în context profesional, cu documente care să ateste activitatea desfășurată într-o unitate sanitară;
pacienții cu hepatită cronică VHC care necesită tratament antiviral pentru evitarea inducerii replicării virale de către medicamentele citostatice necesare tratamentului oncologic concomitent (la indicația medicului oncolog).
Comisia de Experți CNAS avizează/nu avizează schemele terapeutice pentru medicamentele specifice, în conformitate cu protocoalele terapeutice și în condiții de eficiență economică (bugetul aprobat).
La data de 12 iunie 2009, a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 400, Ordinul președintelui CNAS nr. 665/_ pentru modificarea anexei nr. 6 la Ordinul președintelui Casei Naționale de A. de S. nr. 814/2008 privind aprobarea regulamentelor de organizare și funcționare ale comisiilor de experți de la nivelul Casei Naționale de A. de S. pentru anumite boli cronice, respectiv anumite DCI-uri prevăzute de Hotărârea
Guvernului nr. 720/2008. Astfel, potrivit punctului 6 din ordinul amintit, CCNASHCBI solicită lunar caselor de asigurări de sănătate rapoarte privind numărul de pacienți aflați în tratament, pe tipuri de afecțiuni, și sumele totale cheltuite, precum și numărul de pacienți aflați pe listele de așteptare, pe tipuri de afecțiuni.
În acest sens, CAS C. a comunicat CNAS, raportul de prioritizare în vederea realizării prioritizării la nivel național pentru tratamentul specific hepatitelor cronice și cirozei hepatice de etiologie virală, precum și pentru boala inflamatorie cronică intestinală, reclamantul fiind inclus la poziția 39 din această listă de prioritizare la nivelul CAS C. .
La data depunerii dosarului medical la sediul CAS C., reclamantul nu se încadra în una din cauzele de exceptare de la regulă instituită la punctul 3 din anexa nr. 6 la Ordinul președintelui Casei Naționale de A. de S. nr. 814/2008 privind aprobarea regulamentelor de organizare și funcționare ale comisiilor de experți de la nivelul Casei Naționale de A. de S. pentru anumite boli cronice, respectiv anumite DCI-uri prevăzute de Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare, astfel încât, pe cale de consecință, cererea de chemare în judecată este neîntemeiată, întrucât pentru aprobarea tratamentului, potrivit HG nr. 720/2008 și a Ordinului președintelui nr. 814/2008, ordinea de inițiere este cea a vechimii dosarelor.
Având în vedere toate aceste aspecte, solicită casarea sentinței civile nr. 13601/2012 pronunțată în ședința publică din data de 17 decembrie 2012 de către Tribunalul Cluj în Dosarul nr._ și în urma rejudecării să se pronunțe o nouă hotărâre prin care să respingeți acțiunea reclamantului
Prin concluziile scrise înregistrate la data de 22 mai 2013 reclamantul C.
, a solicitat respingerea recursului formulat de către C. de A. de S. a J. C. împotriva Sentinței civile nr. 13601 din 17 decembrie 2012 a Tribunalului C., cu menținerea în totalitate a hotărârii recurate, cu consecința obligării recurentei la decontarea în favoarea acestuia a tratamentului urmat, în valoare de 18.331 lei, cu cheltuieli de judecată.
În motivare arată că așa cum a arătat și cu ocazia introducerii acțiunii ce formează obiectul prezentului dosar, subsemnatul am calitatea de asigurat al Casei de A. de S., achitându-și contribuțiile aferente în conformitate cu prevederile legale.
În anul 2007, în urma unor analize succesive, am fost diagnosticat cu hepatită virală de tip B, D, boala aflându-se într-un grad avansat, așa cum rezultă din Buletinul histopatologic Nr. z-6180, existent la dosarul cauzei.
Pe baza acestor analize, în vara anului 2009 i-a fost întocmit dosarul pentru tratament cu Roferon, tratamentul fiind aprobat de medicii din cadrul Comisiei de Experți de pe lângă CJAS C. . Dosarul a fost depus la CJAS C. în data de_, ocazie cu care am fost inforrrîat că nu pot beneficia imediat de fonduri pentru procurarea tratamentului, întrucît există o listă de așteptare pe care subsemnatul ocup poziția nr. 39. Abia la momentul la care lichiditățile vor fi suficiente pentru a acoperi cererea până la această poziție va fi posibilă aprobarea eliberării fondurilor necesare urmării tratamentului reclamantului. Raportat la
împrejurările concrete, autoritatea recurentă s-a informat că procedura este posibil să dureze aproximativ un an.
Dat fiind că starea sănătății s-a înrăutățit, în decembrie 2009 a fost internat pentru evaluare clinicoparaclinică. Urmarea tratamentului aprobat de
către Comisia de experți de lângă CJAS C. a devenit de maximă urgență, astfel încât, cu eforturi materiale deosebite mi-am achiziționat medicamentele de care aveam nevoie, avansând suma de 18331 lei, pentru lunile ianuarie-septembrie 2010.
La data de_, Comisia de Experți CNAS a eliberat Decizia 2133/_ pe baza căreia CNAS urma să elibereze fondurile necesare procurării medicamentului Roferon. Având în vedere că între timp acesta a urmat tratamentul recomandat, la data de_ m-am adresat CJAS C. cu o cerere prin care am solicitat decontarea tratamentului efectuat, în baza Deciziei 2133/_ . Cererea i-a fost respinsă.
În aceste condiții, s-a adresat instanței de judecată cu o cerere prin care am solicitat obligarea CJAS C. la decontarea tratamentului urmat, în valoare de 18.831 lei.
Pe calea întâmpinării depuse la acel moment la dosarul cauzei recurenta a invocat prevederile pct. 5 Anexa 6 a Ordinului nr. 814/2008 al Președintelui Casei Naționale de A. de S. (fostul pct. 2), potrivit căruia "CCNASHCBI emite decizii de avizare/neavizare a terapiei, a căror valabilitate începe la data de emitere a deciziei și se termină la sfârșitul intervalului înscris pe decizie. Nu se emit decizii cu valabilitate retroactivă". Cu alte cuvinte, tratamentul urmat anterior emiterii deciziei, din resurse proprii, chiar dacă a fost aprobat de către Comisia de experți de pe lângă CJAS C. și chiar dacă a fost absolut necesar pentru pacient, nu se decontează.
Față de aceste prevederi, intimatul-reclamant a formulat o excepție de nelegalitate, admisă pe calea Deciziei nr. 2667 din_ pronunțată de înalta Curte de C. și Justiție. Astfel, la pronunțarea hotărârii recurate, instanța nu a ținut seama de această prevedere legală invocată în apărarea sa de către CJAS C. și, analizând celelalte aspecte a procedat în mod temeinic și legal la admiterea cererii de chemare în judecată formulată de către acesta.
Susținerile recurentei
Pe calea recursului promovat împotriva Sentinței civile nr. 13601/2012, C. de A. de S. a J. C. a invocat urătoarele aspecte de pretinsă netemeinicie și nelegalitate:
prima instanță ar fi adoptat o poziție greșită față de admiterea excepției de nelegalitate: deși arată că nu va ține seama de dispozițiile constatate drept nelegale, instanța emite concluzii în prezenta cauză față de soluția dată cu privire la excepția de nelegalitate;
soluția primei instanțe ar lipsi de utilitate Comisia de experți de pe lângă CNAS, lăsând astfel fară obiect prevederile Legii nr. 95/2006;
starea de sănătate a subsemnatului nu ar fi fost atât de gravă încât să se discute despre o constrângere în urmarea tratamentului pe cont propriu: dacă subsemnatul m-aș fi aflat într-o necesitate urgentă, dosarul meu ar fi parcurs o altă procedură, respectiv cea la care se referă punctul 3 din Anexa 6 a Ordinului nr. 814/2008;
nu s-a avut în vedere dispoziția cuprinsă la art. 5 alin. (1) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012: decontarea tratamentului asigurător se face de către casele de asigurări de sănătate care au au contracte încheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente și dispozitive medicale;
hotărârea atacată ar fi pronunțată cu încălcarea Constituției și a dispozițiilor cuprinse în Legea nr. 95/2006: actele normative care reglementează organizarea și funcționarea sistemului medical nu conțin dispoziții exprese privind posibilitatea decontării tratamentelor urmate în ambulatoriu din venituri proprii.
Critica punctuală a argumentelor recurentei:
Se impune o analiză de ansamblu a problemei efective pe care o ridică prezenta cauză. După cum în mod corect a reținut și prima instanță și după cum
rezultă din susținerile recurentei, toate criticile formulate se circumscriu practic aceleiași probleme de drept: dacă există posibilitatea decontării tratamentelor începute de către contribuabili după demararea procedurilor de aprobare a compensării prevăzute de legea specială, dar mai înainte de obținerea propriu zisă a aprobării privind eliberarea de fonduri. Răspunzând la această problemă, răspundem practic la toate aspectele invocate de către recurentă, aspecte care vizează această procedură privind compensarea tratamentelor medicale din FNAS.
Soluția cu privire la această problemă nu poate fi decupată, în opinia noastră, de soluția pronunțată de către înalta Curte de C. și Justiție cu privire la excepția de nelegalitate a dispoziției care împiedica emiterea de decizii de decontare a tratamentului medical cu titlu retroactiv (art. 5 Anexa 6 din Ordinul 814/2008). în spiritul Deciziei nr. 2667 din_, în mod evident nu putem discuta despre o protecție efectivă și eficientă a dreptului la viață, dacă acesta este condiționat de o serie de factori pur economici (fie aceștia stabiliți pe calea unei proceduri aprobate printr-una sau mai multe reglementări interne) care, independent de starea medicală a unei persoane, influențează în mod decisiv asigurarea tratamentului necesar.
Fie că este vorba despre modul de emitere a rețetelor, despre raporturile CJAS cu furnizorii de medicamente, de modul în care a fost concepută avizarea terapiei etapă cu etapă sau de condițiile și perioada pentru care se emit deciziile de decontare a tratamentului, este imperios necesar ca întreaga procedură să fie concepută și aplicată în spiritul asigurării respectului cuvenit vieții umane. în acest sens, statul are obligația de organizare a sistemului sanitar de o manieră efectivă, atât prin legi care să asigure cadrul abstract al unei protecții eficiente a sănătății individului (deci, implicit a vieții), cât și prin mecanisme tehnice concrete apte să asigure în timp real și util intervenția structurilor abilitate, necesară protejării sănătății. Ideea rezultă și din cuprinsul dispozițiilor Legii nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătății, al cărei scop declarat "îl constituie promovarea sănătății, prevenirea îmbolnăvirilor și îmbunătățirea calității vieții" (art. 2 alin. 2 din Lege).
Solicită să se observe faptul că în cauza de față nu se pune problema dacă acesta era îndreptățit să beneficiază de fondurile necesare procurării tratamentului de care aveam nevoie, ci problema perioadei pentru care trebuia să primesc banii aferenți. Mai concret, se pune problema dacă sunt îndreptățit să primesc banii avansați din fonduri proprii, aferenți pentru perioada în care am urmat tratamentul medical prescris anterior emiterii deciziei de decontare. Or, aceasta este exact problema la care s-a răspuns pe calea Deciziei nr. 2667 din_ a ÎCCJ. Stabilind posibilitatea emiterii de decizii cu valabilitate retroactivă, pentru raționamentele date de necesitatea respectării dreptului la viață, instanța stabilește îndreptățirea reclamantului la recuperarea banilor avansați anterior obținerii deciziei.
Toate celelalte aspecte semnalate de către recurentă nu reflectă decât încercarea sa disperată de a distrage atenția instanței de la problema efectivă a cauzei, care a fost soluționată irevocabil. Doar că toate aceste aspecte se circumscriu aceleiași probleme:
problema incidenței în cauză a soluției date cu privire la excepția de nelegalitate: prima instanță a adoptat o poziție perfect legală față de decizia înaltei Curți, de admitere a excepției de nelegalitate formulată de către subsemnatul. Conformându-se soluției, prin prisma motivării care a stat la baza acesteia și ținân seama de dispozițiile art. 4 din Legea nr. 554/2004, prima instanță nu putea decât să facă abstracție de dispoziția constatată drept nelegală și, deci, să soluționeze cauza pornind de la realitatea stabilită în mod irevocabil:
posibilitatea decontării retroactive a medicamentelor. Nu Tribunalul Cluj, ci înalta Curte de C. și Justiție a stabilit această împrejurare, instanța fondului neputând decât să i se conformeze;
efectele hotărârii asupra utilității Comisiei de experți: în primul rând, trebuie precizat faptul că acel paragraf din hotărârea primei instanțe care face referire la arbitrariul comisiei de experți este citat ad literam din considerentele deciziei nr. 2667 din_ a I., rămasă irevocabilă. Prin argumentele sale, de altfel nesusținute raportat la situația concretă din prezenta cauză, recurenta nu face decât să critice soluția irevocabilă a instanței de judecată, care stabilește că ne găsim în situația unei violări a dreptului la viață în condițiile în care valabilitatea deciziei de avizare a terapiei este determinată în mod arbitrar de către comisia de experți.
În al doilea rând, soluția recurată nu pune sub semnul îndoielii utilitatea Comisiei de experți, pentru că nici nu este cazul să o facă. Tratamentul urmat de către subsemnatul a fost aprobat de medicii din cadrul Comisiei de Experți de pe lângă CJAS C. . Singura problemă este aceea a emiterii deciziei pe baza căreia CNAS urmează să elibereze fondurile necesare procurării medicamentelor prescrise. Practic Decizia CCNASHCBI reglementează doar situația fondurilor pentru urmarea tratamentului (raportat la posibilitățile de decontare a tratamentului în funcție de fondurile existente în acest scop), necesitatea urmării tratamentului și împrejurarea abstractă a decontării total sau parțial a unui anume medicament fiind stabilite în etapele anterioare. Comisia de medici experți este cea care stabilește necesitatea urmării unui anumit tratament față de un diagnostic stabilit, iar lista medicamentelor care pot fi decontate din bugetul CNAS este de asemenea stabilită prin acte normative. Astfel, nu se pune problema decontării a absolut orice își dorește fiecare cetățean, așa cum pretinde recurenta, ci problema decontării tratamentului deja prescris de medicul curant și avizat de către Comisia de experți;
raportat la starea de sănătate a subsemnatului: problema este invocată practic față de motivarea instanței de fond, care arată că starea de sănătate a subsemnatului nu a fost contestată.
Pe cale de consecință, recurenta s-a gândit să o conteste. Totuși, înscrisurile depuse la dosarul cauzei (buletinele de analize medicale, indicațiile medicilor privind necesitatea urmării tratamentului), dovedesc de o manieră indubitabilă faptul că reclamantul avea nevoie de tratamentul prescris (Roferon) pentru ținerea sub control și tratarea bolii cu care a fost diagnosticat. Sugestia recurentei precum că nevoia imperioasă a urmării tratamentului l-ar fi situat pe o listă de urgențe nu face decât să completeze cadrul încălcării dreptului la viață, deja constatat cu titlu irevocabil. Este absurd și total neconform respectării acestui drept constrângerea acestuia să aștept până când boala lui devine atât de gravă încât să fie transpus pe o listă de tratament de urgență, pentru a beneficia imediat de fondurile necesare procurării medicamentului (adică probabil într-un stadiu în care tratamentul este chiar inutil);
raporturile dintre furnizori și Casele de A. de S.: sunt total irelevante în ceea ce privește raporturile subsemnatului și C. de A. de S. care are obligația de a asigura fondurile necesare urmării tratamentului care contribuie la îmbunătățirea stării mele de sănătate. Aspectele tehnice, interne, legate de raporturile contractuale agreate de către recurenta se bazează în aceste susțineri pe prevederile unui contract cadru care nici nu exista la momentul la care subsemnatul am urmat tratamentul: este vorba despre dispozițiile art. 5 din Contractul cadru pentru anii 2011-2012, iar tratamentul a cărui decontare a solicitat-o a fost urmat în perioada 2009-2010, deci la o dată mult anterioară;
respectarea Constituției și a Legii nr. 95/2006: această susținere a recurentei ne apare de-a dreptul ironică în contextul în care cea care se face vinovată de încălcarea acestor dispoziții legale este chiar C. de A. de S. . Prin regulamentele impuse și prin procedurile instituite C. de A. de S. îmi îngrădește dreptul la viață, în condițiile în care are obligația de a respecta acest drept. Acest aspect a fost deja constatat cu titlu irevocabil de către instanța de judecată, așa încât nu mai insistă.
Este adevărat că organizarea sistemului sanitar se realizează potrivit legii, însă legile trebuie adoptate și aplicate în așa manieră încât să asigure cadrul unei protecții eficiente a sănătății individului. De aceea, legea trebuie interpretată în maniera în care asigură realizarea acestui scop, iar nu în maniera în care contravine evident protecției sănătății. Astfel, chiar dacă nu există un text legal care să permită expres decontarea tratamentelor efectuate de către pacient din
fonduri proprii, atâta vreme cât măsura vine în atingerea scopului legii, nu poate fi considerată în afara ei. Or, necesitatea unei asemenea măsuri pentru asigurarea respectului dreptului la viață a fost constatată implicit pe calea deciziei irevocabile a înaltei Curți pronunțată cu privire la soluționarea excepției de nelegalitate deja menționată. Instanța noastră supremă a decis că textul legal care împiedica decontarea tratamentului urmat de către pacientul în nevoie anterior emiterii deciziei de eliberare de fonduri contravine reglementării legale și constituționale privitoare la dreptul la viață. Ar fi absurd ca lipsa unui text care să permită în mod expres decontarea să conducă la nelegalitatea acestei măsuri, așa cum susține recurenta.
Având în vedere aceste împrejurări, solicită respingerea recursului formulat de către C. de A. de S. a J. C. împotriva Sentinței civile nr. 13601 din 17 decembrie 2012 a Tribunalului C. și să se mențină în totalitate hotărârea recurată.
Analizând sentința atacată prin prisma motivelor de recurs și a apărărilor formulate, Curtea reține următoarele:
Deși recurenta a evocat în motivele de recurs că sentința atacată este nelegală aceasta a omis un element esențial în cauza de față și anume efectul dispozițiilor art. 4 alin. 3 din Legea nr. 554/2004.
Astfel conform acestei norme legale, în cazul în care a constatat nelegalitatea actului administrativ, instanța în fața căreia a fost invocată excepția de nelegalitate va soluționa cauza, fără a ține seama de actul a cărui nelegalitate a fost constatată.
Astfel, în speță a fost demarată procedura excepției de nelegalitate parțială a Ordinului nr. 814/2008 a Președintelui Casei Naționale de A. de S.
finalizată prin Decizia nr. 2667 din 30 mai 2012 pronunțată de ÎCCJ - Secția de Contencios Administrativ și Fiscal prin care s-a constata nelegalitatea dispozițiilor pct. 5 din Anexa 6 a ordinului mai sus menționat.
Practic aceste dispoziții legale al căror efect l-a înlăturat din speță Î. Curte prevedeau, în contextul Regulamentului comisiei de experți pentru tratamentul hepatitelor cronice și cirozelor hepatice de etiologie virală, precum și pentru boala inflamatorie intestinală, că această comisie emite decizii de avizare neavizare a terapiei a cărei valabilitate începe de la data emiterii deciziei și se va termina la sfârșitul intervalului înscris în decizie, fără a se emite decizii cu valabilitate retroactivă.
În acest context, instanța supremă arată că emiterea unei atari dispoziții legale s-a făcut cu încălcarea competenței de reglementare recunoscută autorității emitente săvârșind astfel un exces de putere și cu încălcarea garanțiilor recunoscute dreptului la viață și art. 2 din Convenția pentru apărarea drepturilor omului și libertăților fundamentale, cu atât mai mult cu cât
valabilitatea deciziei de avizare a terapiei este determinată în mod arbitrar de către respectiva comisie de experți, fără a se avea în vedere data solicitării și riscul de a lipsi de conținut dreptul la terapie recunoscut solicitantului, în ipoteza aprobării cu întârziere a cererii, fără nicio limitare în timp a duratei procedurii administrative de soluționare și de acordare efectivă a decontării medicamentelor la care este îndreptățit față de afecțiunile diagnosticate.
În acest context problema pusă în discuție în cuprinsul recursului conform căreia în pofida acestei soluții nu ar exista posibilitatea legală a decontării tratatmentelor începute de către contribuabil după demararea procedurilor de aprobare a compensării prevăzute de legea specială, mai înainte de obținerea propriu-zisă a aprobării privind eliberarea de fonduri își are dezlegarea tocmai în litera și spiritul dezlegării problemei de drept a nelegalității pct. 5 din Anexa 6 la ordinul menționat.
Așa cum corect a reținut instanța și a subliniat cu pregnanță și intimatul în speță nu s-a pus problema dacă acesta din urmă ar fi îndreptățit să beneficieze de fondurile necesare procurării tratamentului impus din punct de vedere medical ci a perioadei pentru care trebuia să beneficieze de aceste fonduri.
Or, se poate observa cu claritate că din examenul de nelealitate al dispozițiilor legale criticate antamat de Î. Curte se răspunde elocvent și pozitiv iar aceste statuări în mod obligatoriu trebuie valorificate de instanța de fond și implicit de instanța de recurs în faza procesuală de față.
A admite o altă teză și a eluda astfel valoarea deciziei date de Î. Curte în rezolvarea excepției de nelegalitate ar însemna să ocolim nepermis dispozițiile imperative ale art. 4 alin. 3 din Legea nr. 554/2004 și rațiunea de a fi a procedurii excepției de nelegalitate.
În acest sens, rezumând criticile recurentei Curtea reține fără echivoc că instanța de fond a procedat legal când a valorificat pe deplin decizia Înaltei Curții pronunțată definitiv și irevocabil în procedura excepției de nelegalitate, apoi a statuat corect asupra efectelor hotărârii comisiei de experți dată în speță care nu mai are nicio rațiune față de considerentele exprese din decizia instanței supreme iar a critica în continuare și a adopta contrariul așa cum solicită recurenta înseamnă a ignora decizia ori a critica în mod disimulat chiar considerentele acestei decizii ceea ce nu poate fi admis în prezenta procedură.
În contextul speței, în care nu se contestă starea de sănătate a reclamantului problema legală a decontării a fost corect dezlegată de instanța de fond, cu atât mai mult cu cât în speță nu au înrâurire semnificativă raporturile dintre furnizori și casele de asigurări de sănătate așa cum greșit susține recurenta.
Rezumând și aceste critici Curtea reține că instanța de fond a pronunțat o sentință legală și temeinică cu observarea dispozițiilor legale recte a Legii nr. 95/2006 și a Constituției României expres invocate de recurentă.
Pe cale de consecință, în temeiul art. 20 alin. 3 din Legea nr. 554/2004 corelat cu art. 312 din codul de procedură civilă de la 1865 aplicabil în speță prin prisma art. 3 alin. 1 din Legea nr. 76/2012 se va respinge recursul ca nefondat cu consecința menținerii în tot a sentinței atacate.
Cât privește cererea accesorie privind plata cheltuielilor de judecată, Curtea observă că în recurs nu s-au depus dovezi din care să rezulte suportarea de către intimat a unor cheltuieli cu onorariul avocațial. În acest context în temeiul art. 274 C.pr.civ. cererea se va respinge.
PENTRU ACESTE MOTIVE, ÎN NUMELE LEGII,
D E C I D E:
Respinge recursul declarat de C. DE A. DE S. A J. C., împotriva sentinței civile nr. 13601 din_, pronunțată în dosarul nr._ al Tribunalului C., pe care o menține în întregime.
Respinge cererea intimatului C. M. de obligare a recurentei la plata cheltuielilor de judecată în recurs.
Decizia este irevocabilă.
Pronunțată în ședința publică din 23 mai 2013.
PREȘEDINTE, | JUDECĂTORI, | |||
R. -R. D. | M. | D. | L. | U. |
GREFIER,
M. T.
Red.L.U./Dact.S.M 2 ex./_
Jud.fond. A. G. C.
