Plată asigurări sociale. Decizia 790/2010. Curtea de Apel Bucuresti
| Comentarii |
|
DOSAR NR-(6474/2009)
ROMÂNIA
CURTEA DE APEL BUCUREȘTI
SECȚIA A VII-A CIVILĂ ȘI PENTRU CAUZE PRIVIND CONFLICTE DE MUNCĂ SI ASIGURĂRI SOCIALE
Decizia civilă nr.790/
Ședința publică din data de 11 februarie 2010
Curtea constituită din:
PREȘEDINTE: Petrică Arbănaș
JUDECĂTOR 2: Elena Luissa Udrea
JUDECĂTOR 3: Liviu
GREFIER -
Pe rol soluționarea cererii de recurs formulată de recurenta pârâtă CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE A MUNICIPIULUI B, împotriva sentinței civile nr.6204 din 14 octombrie 2009, pronunțată de Tribunalul București Secția a VIII a Conflicte de Muncă și Asigurări Sociale în dosarul nr.1942/3/AS/2009, în contradictoriu cu intimata reclamantă, având ca obiect - pretenții.
Dezbaterile în cauză au avut loc în ședința publică din data de 04.02.2010, fiind consemnate în încheierea de ședință de la acea dată, ce face parte integrantă din prezenta, când instanța, având nevoie de timp pentru a delibera, a dispus amânarea pronunțării soluției la data de 11.02.2010, când a decis următoarele:
CURTEA,
Constată că prin sentința civilă nr.6204 din 14.10.2009 pronunțată în dosarul nr- de către Tribunalul București - Secția a VIII a civilă și pentru cauze privind conflicte de muncă și asigurări sociale s-a dispus admiterea cererii formulate de reclamanta în contradictoriu cu pârâta CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE A MUNICIPIULUI B; a fost obligată pârâta să restituie reclamantei suma de 266,18 Euro în echivalent lei la data plății la cursul BNR; a fost obligată pârâta la 734,19, cheltuieli de judecată față de reclamantă.
Pentru a pronunța această sentință Tribunalul a reținut următoarele motive:
Reclamanta prin cererea înregistrată la data de 19.01.2009, a chemat În judecată pe pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului B, pentru a fi obligată să-i restituie suma de 266,18 Euro În echivalentul În lei la cursul BNR de la data efectuării plății. În motivarea cererii reclamanta arată că este beneficiara certificatului provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurare de sănătate. Aflându-se pe teritoriul iei În data de 23.06.2008, a suferit o fractură la piciorul stâng. În baza prescripțiilor medicale din data de 24.06.2008, a cumpărat un medicament în valoare de 60,67 euro. În vederea verificării evoluției stării de sănătate reclamanta s-a prezentat la data de 30.06.2008, la medic fiind supusă unei noi radiografii și unui consult medical. Aceasta a prezentat unității medicale din statul certificatul provizoriu ce Înlocuiește cardul european de asigurare de sănătate, însă i s-a pretins plata directă a serviciilor de asistență medicală. În aceste condiții s-a emis factura nr.686 din 3.07.2008, pentru suma de 205,51 euro.
Solicită restituirea sumei de 266,18 euro deoarece reprezintă cheltuieli ocazionate de asistența medicală necesară în cursul unei șederi temporare într-unul din statele membre ale Uniunii Europene.
Se precizează de către reclamantă că a formulat cerere către instituția pârâtă dar care refuză nejustificat soluționarea acesteia.
Analizând susținerile părților în raport de conținutul înscrisurilor depuse la dosar În raport de prevederile regulamentului european CEE nr.1408/7 depuse la dosar În raport de prevederile regulamentului european CEE nr.1408/11 și art.326 din Legea nr. 95/2006 se rețin următoarele: Reclamanta a făcut dovada că beneficiază de serviciile ce se acordă În baza certificatului provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociala de sănătate.
Din copia actului de la fila 26 rezultă că pentru prestarea serviciilor medicale reclamanta a cheltuit suma de 205,51 euro.
Aceasta a plătit suma de 60,67 euro pentru procurarea unui medicament de la farmacia necesar pentru recuperarea stării de sănătate.
Cu înscrisurile depuse la dosar reclamanta a făcut dovada că pentru prestarea serviciilor medicale în timp ce se afla pe teritoriul iei a cheltuit suma de 266,18 euro și era asigurată conform certificatului provizoriu ce înlocuiește cardul european de asigurare de sănătate, valabil în perioada 28.05.2008-28.11.2008.
Din întâmpinarea formulată de către pârâtă se constată că acesta este de acord cu plata sumei solicitate după derularea procedurii prevăzute de lege.
Față de prevederile art.326 din Legea nr.95/2006, se va admite cererea de chemare în judecată și se va dispune obligarea pârâtei să-i restituie reclamantei suma 266,18 euro în echivalent în lei la data plății la cursul BNR.
Potrivit art.274 Cod procedură civilă se va dispune obligarea pârâtei la 734,19 lei cheltuieli de judecată față de reclamantă, reprezentând onorariu de avocat și onorariu notarial.
Împotriva acestei sentințe a formulat recurs, recurenta CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE prin care a solicitat admiterea recursului în sensul modificării sentinței recurate pentru următoarele:
Instanța de fond a pronunțat hotărârea neținând cont de:
Pe de o parte de faptul că instituția noastră a respectat prevederile legale si a solicitat ordonatorului principal de credite CNAS, alimentarea bugetului CASMB, cu suma ce reprezintă cheltuielile ocazionate de tratamentul medical acordat în regim de urgență reclamantei pe teritoriul unui stat membru UE.
Iar pe de altă parte hotărârea pronunțată nu a ținut seama de prevederile legale Ordinul 122/2007 când s-a pronunțat asupra cuantumului prestației ce urmează a fi recuperata de reclamantă.
In acest se învederează instanțe că orice pretenție privind rambursarea de sume al cărui cuantum a fost stabilit printr-un act normativ nu poate excede cadrului legal. Or sub acest aspect sentința pronunțată de instanța e fond este criticabilă, netemeinică și nelegală.
In fapt, reclamata a solicitat în luna mai 2008 la CASMB, eliberarea unui card european de asigurări de sănătate întrucât în luna iunie 2008 efectuat o călătorie în ia la fiica ei domiciliată acolo.
Tn timpul șederii în ia a suferit o fractură la piciorul stâng, necesitând intervenția la cea mai apropiată unitate spitalicească din ia. La întoarcerea din ia, în conformitate cu prevederile art. 326 din Legea 35/2006 privind reforma În domeniul sănătății, reclamanta a solicitat la CASMB, prin adresa nr. 29120/10.09.2008, restituirea sumei achitate personal unității spitalicești din ia pentru plata serviciilor medicale ce i-au fost acordate cu ocazia internării.
Instituția noastră în conformitate cu legislația română în vigoare și cu prevederile Regulamentului European CEE NR. 1408/71 a întocmit pentru reclamantă formularul E 126, ce are ca scop stabilirea tarifelor în vederea rambursării prestațiilor în natură, formular transmis omologilor din ia În data de 15.09.2008.
Actul normativ care prevede modalitatea de rambursare a cheltuielilor efectuate personal de cetățenii români și cuantumul acestora este Ordinul CNAS. Nr.-, pentru aprobarea normelor metodologice privind recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenta medicală acordată în baza documentelor internaționale, cu prevederi în domeniu sănătății, la care România este parte cu modificări și completări ulterioare.
Tn conformitate cu prevederile art. 6, 7, 71 1, din actul normativ sus menționat CASMB a solicitat ordonatorului principal de credite CNAS. Alimentarea bugetului CASMB, cu suma ce reprezintă cheltuielile ocazionate de tratamentul medical acordat n regim de urgență (neacoperit de card ) reclamantei pe teritoriul unui stat membru UE. Nivelul la care se realizează operațiunea de rambursare este pentru speța in cauza prevăzut de art. 7 alin:
În baza unei cereri formulate ulterior către casa de asigurări de sănătate a care persoana asigurată, însoțită de documentele justificative, asiguratului i se pot rambursa costurile acestor servicii în conformitate cu formularului E 126, prevăzută de Regulamentul (CEE) 1408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariați, cu lucrătorii independenți și cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunității.
cheltuielilor serviciilor medicale suportate de asiguratul din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România în condițiile alin. (1) și (2) se efectuează de către casa de asigurări de sănătate unde este luată în evidență persoana asigurată. se realizează către asigurat, la solicitarea acestuia, în lei, la cursul Băncii Naționale a României.
Recurenta solicită să se constate că nu are temei legal pentru decontarea altei sume decât cea prevăzută și comunicată în formularul E 126 la rubrica B, punctul 9.
Intimata a depus concluzii scrise prin care a solicitat respingerea recursului ca nefondat.
Examinând sentința recurată prin prisma motivelor de recurs, a probatoriului administrat în cauză, precum și din oficiu în baza art. 3041. proc. civ. Curtea pentru motivele ce se vor arăta urmează să dispună respingerea recursului ca nefondat.
Tribunalul a stabilit în mod corect starea de fapt și a făcut o corectă aplicarea a legii la acesta.
Curtea reține că în fapt intimata se afla în luna iunie 2008 atunci când a avut loc producerea accidentului în timp ce se afla în vizită pe teritoriul iei și avea asupra sa certificatul provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări de sănătate emis de recurenta-pârâtă, care confirma calitatea de asigurat în sistemul asigurărilor de sănătate din România.
Tribunalul a reținut că din cauza faptului că intimata nu a putut prezenta cardul european de asigurări de sănătate la unitatea spitalicească din statul de ședere temporară, precum și datorită nerecunoașterii de către această instituție a certificatului provizoriu de înlocuire a cardului european a fost nevoită să achite integral din fonduri proprii costurile necesare asistenței medicale de urgență ce i-au fost acordate în statul de ședere.
Curtea reține că Tribunalul a făcut aplicarea dispozițiilor art.321 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, care dispune următoarele
(1) "Cardul european se eliberează asiguratului de către casa de asigurări de sănătate la care acesta este asigurat. De la 1 ianuarie 2008 costul cardului european le asigurări de sănătate se suportă din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate.
(2) Emiterea cardului european nu poate fi refuzată de casa de asigurări de sănătate decât în situația în care asiguratul nu face dovada plății la zi a contribuției de asigurări sociale de sănătate
(6) In cazul în care circumstanțe excepționale împiedică eliberarea cardului european, casa de asigurări de sănătate va elibera un certificat înlocuitor provizoriu cu o perioadă de valabilitate stabilită conform art. 323. Modelul certificatului provizoriu se aprobă prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate."
Potrivit art. 322 din Legea nr.95/2006, "Cardul european se eliberează numai în situația deplasării asiguratului pentru ședere temporară într-un stat membru al Uniunii Europene", iar potrivit art. 326 (2) Cardul european conferă dreptul pentru asigurat de a beneficia de asistența medicală necesară în cursul unei șederi temporare într-un stat membru al Uniunii Europene. (2) Cheltuielile ocazionate de asistenta medicală prevăzută la alin. (1) vor fi rambursate de casa de asigurări de sănătate emitentă a cardului, prin Casa Națională de Asigurări de Sănătate."
Cu privire la prima critică referitoare la neluarea în considerare de către Tribunal a prevederilor legale ale Ordinului 122/2007 atunci când s-a pronunțat asupra cuantumului prestație ce urmează a fi recuperată nu poate excede cadrului legal, Curtea reține că temeiul legal al recuperării sumei plătite, precum și al limitei ce se poate restitui este determinat de dispozițiile art. art. 323 alin. (3) din Legea nr.95/2006 care prevede următoarele, "Asistența medicală prevăzută la alin. (1) nu trebuie să depășească ceea ce este necesar din punct de vedere medical în timpul șederii temporare."
În ceea ce privește, critica recurentei, potrivit căreia despăgubirea intimatei-reclamante are loc în conformitate cu formularul E 126 întocmit în conformitate cu prevederile Regulamentului European nr.1408/71, Curtea reține următoarele:
Dispozițiile comunitare invocate de către recurentă și Ordinul ce a fost emis în acest sens, respectiv Ordinul nr.122/2007 nu sunt aplicabile în cauza de față.
Astfel, Regulamentul CEE 1407/71 are aplicabilitate doar în raport cu lucrătorii salariați, cu lucrătorii independenți și cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunității așa cum sunt definite aceste noțiuni prin dispozițiile art. 1 și 2.
Regulamentul prin preambulul său își definește sfera de aplicare, ce se referă armonizarea legislațiilor naționale în ceea ce privește regimurile de securitate socială aplicabilă diferitelor categorii de lucrători salariați cu scopul asigurării unei mobilități mai bune a forței de muncă în cadrul Comunităților Europene.
Or, în ceea ce privește cazul intimatei, aceasta nu se află pe teritoriul iei în calitate de lucrător, ci în cea de turist, având acoperită asigurarea medicală în conformitate cu statutul său de pensionar în România și, având asupra sa dovada de asigurat, eliberată de recurentă, respectiv un certificat provizoriu ce înlocuia cardul de asigurat, card pe care recurenta nu l-a eliberat intimatei.
Prin dispozițiile art. 4 alin. (4) din Regulament, se prevăd categoriile de persoane cărora nu li se aplică, "Prezentul regulament nu se aplică nici asistenței sociale și medicale, nici regimurilor de prestații pentru victimele sau consecințele războiului sau regimurilor speciale pentru funcționarii publici și persoanele asimilate acestora".
de securitate socială ce compun domeniul de aplicare al acestui Regulament sunt enumerate la art. 4 alin. (1) și (2), iar din enumerarea acestora, coroborată declarația de fundamentare a adoptării acestui document menționată în preambul, se concluzionează că dispozițiile sale se aplică regimurilor de securitate socială ce reglementează în domeniul prestațiilor specifice raporturilor de drept al muncii/drept al asigurărilor sociale, fiind atașate strâns de calitatea de lucrător al persoanei îndreptățite la aceste indemnizații/prestații prevăzute expres de Regulament ( prestații de boală și maternitate, de invaliditate, limita de vârstă, șomaj).
Prin urmare, nu are incidență aplicarea textului comunitar la prestațiile izvorând din asistență medicală deoarece dispozițiile art. 326 alin. (2) din Legea nr.95/2006 conferă asiguraților în sistemul asigurărilor sociale de sănătate dreptul la rambursarea cheltuielilor efectuate cu asistența medicală necesară în cursul deplasării într-un stat membru, cheltuieli ce se suportă din fondul asigurărilor sociale de sănătate.
Pentru aceste considerente, Curtea în temeiul art. 312. proc. civ. urmează să dispună respingerea recursului ca nefondat.
Având în vederea că recurenta se află în culpă procesuală, și ținând cont de faptul că intimata a depus la dosar dovada plății cheltuielilor de judecată, Curtea în temeiul art. 274. proc. civ. urmează să dispună obligarea acesteia la plata sumei de 500 lei cheltuieli de judecată către intimată.
PENTRU ACESTE MOTIVE
ÎN NUMELE LEGII
DECIDE:
Respinge ca nefondat recursul declarat de recurenta-pârâtă CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE A MUNICIPIULUI B împotriva sentinței civile nr.6204/14.10.2009 pronunțată de Tribunalul București Secția a VIII a Conflicte de Muncă și Asigurări Sociale în dosarul nr.1942/3/AS/2009, în contradictoriu cu intimate-reclamantă.
Obligă recurenta la 500 lei cheltuieli de judecată către intimată.
IREVOCABILĂ.
Pronunțată în ședință publică, azi 11 februarie 2010.
PREȘEDINTE JUDECĂTOR JUDECĂTOR
GREFIER
Red.:
Dact.:
2 ex.
11.03.2010
Jud.fond:
Președinte:Petrică ArbănașJudecători:Petrică Arbănaș, Elena Luissa Udrea, Liviu
