Anexa nr. 19 la normele metodologice HG 1425/2006
| Comentarii |
|
Nr. .............../data...............
Judeţul ...............
Localitatea ...............
Unitatea sanitară...............
Către ...............
Numele ...............
Prenumele ............... Sexul M/F...............
Data naşterii: anul............... luna............... ziua...............
Buletin/Carte de identitate: seria............... nr................ CNP...............
Adresa de domiciliu...............
Datele de contact actuale (telefon, mobil, fax, e-mail) * ...............
Profesia ...............
Statutul socioprofesional (pensionar cu invaliditate, pensionar de vârstă, persoană cu handicap, angajat cu unul sau mai multe contracte de muncă etc.) ...............
Încadrat la...............
Adresa unităţii/unităţilor...............
Diagnosticul prezumtiv...............
Agentul cauzal...............
Ocupaţiile care au generat boala:
1. ...............
2. ...............
3. ...............
Vechimea în ocupaţiile respective:
1. ...............
2. ...............
3. ...............
Semnătura şi parafa medicului
...............
Diagnosticul de profesionalitate precizat
...............
Semnătura şi parafa medicului de medicina muncii
...............
Data completării:
anul ............... luna............... ziua...............
| ← Anexa nr. 18 la normele metodologice HG 1425/2006 | Anexa nr. 20 la normele metodologice HG 1425/2006 → |
|---|
