Anexa nr. 21 la normele metodologice HG 1425/2006

HG 1425 2006 actualizata
Anexa nr. 21 la normele metodologice FIŞA DE DECLARARE A CAZULUI DE BOALĂ PROFESIONALĂ BP2

Nr. .............../luna...............

Judeţul ...............

Localitatea ...............

Unitatea sanitară...............

Numele şi prenumele...............

CNP ...............

ÎNTREPRINDEREA/UNITATEA ANGAJATOARE...............

ADRESA COMPLETĂ A ÎNTREPRINDERII/UNITĂŢII...............

COD CAEN 1) ...............

Secţia, atelierul...............

COD OCUPAŢIE ACTUALĂ 2) ...............

COD OCUPAŢIE CARE A GENERAT BOALA 2) ...............

Vechimea în ocupaţia care a generat boala...............

Data semnalării...............

Diagnosticul prezumtiv...............

Unitatea care a confirmat diagnosticul de profesionalitate...............

Diagnosticul precizat complet 3) [şi codificarea radiologică în cazul diagnosticului de pneumoconioză 4) ] ...............

Data declarării (anul, luna, ziua)...............

Agentul cauzal (circumstanţe)...............

Măsuri indicate pentru bolnav (concediu medical, spitalizare, recomandări program redus, control periodic, schimbarea locului de muncă, pensionare etc.) ...............

Bolnavul a decedat (da, nu)...............

Număr total lucrători din întreprindere/unitate:...............

Număr lucrători din întreprindere/unitate expuşi la agentul cauzal incriminat:...............

Cercetarea s-a făcut prin Procesul-verbal nr................

Data completării:

anul ............... luna............... ziua...............

Semnătura şi parafa medicului de medicina muncii

Ştampila unităţii

← Anexa nr. 20 la normele metodologice HG 1425/2006  Anexa nr. 22 la normele metodologice HG 1425/2006 →

Vezi şi alte articole din aceeaşi lege:

Comentarii despre Anexa nr. 21 la normele metodologice HG 1425/2006