Anexa 1 - NOTĂ DE INFORMARE. - HG nr. 75/2015 - reglementarea prestării de copii de activităţi remunerate în domeniile cultural, artistic, sportiv, publicitar şi de modeling

PARTEA I: Date despre copil și actele necesare (va fi completată de părinții/reprezentantul legal al copilului)

1. Copilul (numele și prenumele) _________________________, născut la data de ____________________, în localitatea _________________________, județul/sectorul _________, CNP _________, cu domiciliul în localitatea __________________,

str. _________ nr. ________, bl. _________, sc. _________, ap. _________, județul/sectorul. _________ , fiul/fiica lui (numele și prenumele tatălui) _________și al/a (numele și prenumele mamei) _________ va presta următorul tip de activitate:

- activitate cultural-artistică □

- activitate sportivă de performanță □

activitate de modeling □

activitate de publicitate □

la data/în perioada specificată în partea a II-a lit. A pct. 4 a prezentei note de informare.

2. Declar pe propria răspundere:

► Copilul este însoțit la activitate (pentru activitățile în localitatea de domiciliu) de către:

□ unul dintre părinți

□ reprezentant legal

□ altă persoană desemnată de părinți/reprezentant legal

Numele și prenumele __________________________________________________

Adresa și datele de contact_________________________

► Activitatea se desfășoară (pentru copiii care frecventează o unitate de învățământ preuniversitar):

□ în timpul orelor de curs;

□ în afara orelor de curs;

□ în timpul vacanței (se va menționa numărul de zile).

3. Acte atașate:

□ copia certificatului de naștere al copilului/actului de identitate

□ copii ale actelor de identitate ale părinților/reprezentantului legal

□ copia actului de identitate a însoțitorului

□ certificat medical

□ aviz psihologic

□ avizul medicului de specialitate medicină sportivă (pentru copiii care participă la activități sportive de performanță)

□ adeverință din partea unității de învățământ la care este înscris copilul

Numele și prenumele, semnătura pentru confirmarea celor declarate și consimțământul părților implicate:

Tatăl __________________________________________________

Mama __________________________________________________

Reprezentantul legal __________________________________________________

Copil cu vârsta peste 10 ani __________________________________________________

Adresa __________________________________________________

Telefon__________________________________________________

Data _______________

PARTEA a II-a: Date privind activitatea pe care urmează să o presteze copilul, condițiile minim necesare și evaluarea riscurilor (va fi completată de organizator)

Declar pe propria răspundere:

A. Date privind activitatea pe care urmează să o presteze copilul

B. Alte condiții necesare pentru prestarea activității de către copii (se bifează)

C. Evaluarea riscurilor

15. Desfășurarea activității de către copil implică:

- Riscuri:

□ de accidentare

□ de îmbolnăvire

□ alte riscuri, precizați

__________________________________________________

- Efort fizic:

□ mic

□ mediu

□ mare

□ altele, precizați

- Poziție de lucru:

□ ortostatică

□ așezată

□ aplecată

□ mixtă

□ altele, precizați

- Suprasolicitări osteo-musculo-articulare:

□ da

□ nu

Dacă "da", precizați

__________________________________________________

- Manipulare de greutăți:

□ da

□ nu

Dacă "da", precizați caracteristicile maselor manipulate: __________________________________________________

- Suprasolicitări:

□ vizuale

□ auditive

□ stres

- Iluminat:

□ natural

□ artificial

□ mixt

- Alți factori, precizați: __________________________________________________

16. Desfășurarea activității de către copil nu implică agenți, proceduri și condiții periculoase (prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 867/2009 privind interzicerea muncilor periculoase pentru copii).

Numele și prenumele, semnătura organizatorului:

Data _________________