Anexa 2 - Ordinul CNAS nr. 212/2015 - aprobarea Metodologiei şi a formatului de raportare a Listei actualizate a medicamentelor pentru care se datorează contribuţie trimestrială
| Index |
|---|
| Ordinul CNAS nr. 212/2015 - aprobarea Metodologiei şi a formatului de raportare a Listei actualizate a medicamentelor pentru care se datorează contribuţie trimestrială |
| Anexa 1 |
| Anexa 2 |
Lista actualizată a medicamentelor pentru care se datorează contribuție trimestrială, aferentă trimestrului .......... anul ..........
Nr. crt. | Cod CIM (W) | Denumire comercială | DCI | Cod ATC | Forma farmaceutică | Concentrația | Ambalaj - descriere completă | Nr. UT/ ambalaj (format numeric) | Denumire completă a deținătorului APP | Țara deținătorului APP | Denumirea reprezentantului | Adresa poștală completă a reprezentantului | Telefon | Fax | E-mail corespondență | Numele și prenumele persoanei de contact | Telefonul persoanei de contact |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
CUI reprezentant | |||||||||||||||||
1 | |||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||
Subsemnatul, .........., în calitate de .........., cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal privind falsul în declarații, declar pe propria răspundere că toate informațiile și datele cuprinse în Lista medicamentelor pentru care se datorează contribuție trimestrială, aferentă trimestrului anul .........., sunt complete, conforme cu realitatea și formatul electronic transmis în data de
Data .......... | |
Numele și prenumele în clar .......... Funcția .......... Semnătura, ștampila .......... |
| ← Decizia CCR nr. 184 din 26.03.2015 privind excepţia de... | Ordinul MEIMMMA MFP Ministerului Muncii nr. 566/2015 nr.... → |
|---|
