Anexa 2 la normă - CHESTIONAR. - Normă ASF nr. 12./2015 nr. 483 din 23.06.2015 - capitalul social al administratorului de fonduri de pensii facultative

1. Denumirea și adresa sediului social al societății pentru care se comunică informațiile: ..............................................................

2. Identitatea participantului la capitalul social al societății:

2.1. pentru persoanele juridice se vor preciza denumirea, forma juridică, codul unic de înregistrare și adresa sediului social

........................................................................................................................................................

2.2. pentru persoanele fizice se vor preciza numele și prenumele, CNP, seria și numărul actului de identitate, emitentul și data emiterii acestuia, data și locul nașterii, cetățenia și domiciliul. Pentru cetățenii străini se va preciza, dacă este cazul, și data de la care au domiciliul/reședința în România.

........................................................................................................................................................

3. În situația în care participantul la capitalul social este un acționar din categoria instituțiilor de credit, instituțiilor financiare sau a societăților de asigurări, se va/se vor indica autoritatea/autoritățile însărcinată/însărcinate cu supravegherea sa pe bază individuală și, după caz, pe bază consolidată: ......................................................................................................................

4. Pentru participanții la capitalul social menționați la pct. 3 se vor indica, după caz, valoarea fondurilor proprii și nivelul indicatorului de solvabilitate, la nivel individual și la nivelul grupului din care fac parte, potrivit ultimelor raportări transmise autorității însărcinate cu supravegherea entităților respective pe bază individuală și, după caz, pe bază consolidată, întocmite în conformitate cu reglementările aplicabile. Se va preciza data pentru care au fost determinați indicatorii menționați:

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

5. Faceți parte dintr-un grup de persoane care acționează împreună? În caz afirmativ, precizați componența grupului și natura relațiilor existente între membrii acestuia: ................................................................................................................

........................................................................................................................................................

6. Care sunt obiectivele pe care le urmăriți în legătură cu activitatea societății în următorii 3 ani?

........................................................................................................................................................

7. Persoanele din grupurile menționate la pct. 5 au făcut ori fac în prezent obiectul unor anchete sau proceduri administrative ori judiciare? Aceste proceduri s-au încheiat cu vreo sancțiune sau interdicție? Dacă da, dați detalii, indiferent dacă în timp a intervenit o reabilitare.

........................................................................................................................................................

8. Ați fost sancționat, vi s-a refuzat o autorizație ori sunteți sancționat cu interdicție temporară sau definitivă de a desfășura activități de către autoritățile însărcinate cu supravegherea în domeniul financiar-bancar din România ori din străinătate? Dacă da, dați detalii.

........................................................................................................................................................

9. Vă aflați sau v-ați aflat în litigiu cu vreo autoritate din România ori din străinătate, însărcinată cu supravegherea în domeniul financiar-bancar? În caz afirmativ, faceți orice precizări utile.

.......................................................................................................................................................

10. Comunicați orice alte informații utile care pot permite o apreciere cât mai completă și corectă a situației patrimoniale, a activității și reputației participantului la capitalul social al societății:

.......................................................................................................................................................

Subsemnatul declar pe propria răspundere, sub sancțiunea legii, că, în ceea ce privește fondurile utilizate pentru obținerea participației la capitalul social al societății, sunt respectate prevederile legale în vigoare. Totodată, mă angajez să comunic de îndată Autorității de Supraveghere Financiară orice modificare privind informațiile furnizate, potrivit dispozițiilor legale în vigoare.

Numele și prenumele: ......................................................

Semnătura: ..................................................................

Data: ..................................................................

FALSE DECLARAȚII SAU OMISIUNI INTENȚIONATE ALE UNOR FAPTE

POT CONSTITUI ÎNCĂLCĂRI ALE LEGII PENALE