Anexa 4 - HG nr. 709/2014 - aprobarea modelului copiei de pe lista electorală permanentă, a modelelor tabelelor electorale şi a modelului declaraţiei pe propria răspundere care vor fi folosite la alegerile pt. Preşedintele României din anul 2014

Subsemnata/Subsemnatul, (numele și prenumele alegătorului).........., posesor al (tipul actului de identitate).........., cu seria .......... nr. .......... având CNP .........., domiciliat în¹(localitatea).......... str. .......... nr. .........., județul/sectorul ..........

cunoscând prevederile art. 387 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, potrivit căruia fapta persoanei care votează de două sau mai multe ori se pedepsește cu închisoare de la 6 luni la 3 ani sau cu amendă și interzicerea exercitării unor drepturi,

declar pe propria răspundere, sub sancțiunea art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, că astăzi ..........² nu am mai votat și nu voi mai vota la altă secție de votare pentru alegerea

Președintelui României.