Anexa 2 - SITUAȚIA RECTIFICATIVĂ. - Normă ASF nr. 16/2015 - Fondul de garantare a asiguraţilor
SITUAȚIA RECTIFICATIVĂ
privind contribuția datorată și virată la Fondul de garantare a asiguraților pentru luna ..........
Denumirea societății: ..........
Sediul: str. .......... nr. .........., bl. ..........,
sc. .........., ap. .........., sectorul/județul ..........
Persoana de contact ..........
Telefon .........., e-mail ..........
- lei - | |||||
|---|---|---|---|---|---|
Nr. crt. | Specificații | Suma raportată inițial | Suma rectificată**) | Diferența +/- | Numărul și data documentului de plată***) |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 (3-2) | 5 |
1. | Prime brute încasate din asigurări directe: | X | |||
- asigurări generale | |||||
- asigurări de viață | |||||
2. | Cota procentuală stabilită de Autoritatea de Supraveghere Financiară pentru: | X | X | ||
- asigurări generale | |||||
- asigurări de viață | |||||
3. | Contribuția datorată Fondului pentru: | X | |||
- asigurări generale | |||||
- asigurări de viață | |||||
4. | Dobânzi și penalități de întârziere datorate | ||||
5. | Suma virată - total, din care: | X | |||
6. | - aferentă contribuției datorate la Fond pentru: | ||||
- asigurări generale | |||||
- asigurări de viață | |||||
7. | - aferentă dobânzilor și penalităților de întârziere datorate | ||||
Subsemnatul, .........., în calitate de (conducător executiv).......... cunoscând prevederile Legii nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, declar pe propria răspundere că toate informațiile și documentele sunt complete și conforme cu realitatea și că nu există alte fapte relevante care trebuie aduse la cunoștință Fondului.
Numele și prenumele (cu majuscule)..........
Semnătura ..........
Ștampila societății
