Anexa 7 - CERERE DE PLATĂ. - Normă ASF nr. 16/2015 - Fondul de garantare a asiguraţilor

Subsemnatul(a), .........., domiciliat(ă) în .........., str. .......... nr. .........., bl. .........., sc. .........., et. .........., ap. .........., județul/sectorul .........., legitimat(ă) cu seria .......... nr. .........., eliberat(ă) de .......... la data de .........., CNP .........., telefon/fax .........., reprezentant al Societății/domnului/doamnei .........., cu sediul/domiciliul în .........., str. .......... nr. .........., bl. .........., sc. .........., et. .........., ap. .........., județul/sectorul .........., CUI/CNP .........., telefon/fax .........., în urma încetării contractului sau a producerii evenimentului din data de .........., în baza Contractului de asigurare obligatorie/facultativă seria nr. .........., încheiat cu Societatea de Asigurare .........., cu valabilitate de la data de .......... la data de .........., vă rog să aprobați plata indemnizației/despăgubirii, în cuantum de .......... lei.

Solicit ca plata să se efectueze:

- în contul nr. .........., deschis la Banca ..........;

- prin poștă, la adresa mai sus menționată.

Menționez faptul că nu există/există vreun privilegiu ori garanție reală în ceea ce privește creanța (privilegii speciale, ipotecă imobiliară, ipotecă mobiliară, gaj, dreptul la retenție), și anume ..........

Declar pe propria răspundere că am/nu am încheiat un contract pentru acest tip de asigurare cu altă societate de asigurare și am/nu am primit indemnizația/despăgubirea aferentă obiectului contractului menționat mai sus.

Declar pe propria răspundere că, la data depunerii prezentei cereri de plată, nu am urmat/am urmat procedura de faliment a asigurătorului și nu am încasat/am încasat de la masa credală/în urma altor acțiuni de recuperare exercitate împotriva asigurătorului o sumă în cuantum de .......... .

Declar pe propria răspundere că mă aflu în imposibilitatea de a prezenta următoarele înscrisuri justificative în copie, copie legalizată: .........., deoarece ..........

Subsemnatul(a), .........., domiciliat(ă) în .........., str. .......... nr. .........., bl. .........., sc. .........., et. .........., ap. .........., județul/sectorul .........., legitimat(ă) cu .......... seria .......... nr. .........., eliberat(ă) de .......... la data de .........., CNP .........., telefon/fax .........., reprezentant al Societății/Domnului/Doamnei .........., cu sediul/domiciliul în .........., str. .......... nr. .........., bl. .........., sc. .........., et. .........., ap. .........., județul/sectorul .........., CUI/CNP .........., telefon/fax .........., cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, cu privire la falsul în declarații, declar prin prezenta că toate informațiile/documentele anexate cererii de plată a indemnizației/despăgubirii corespund realității.