Anexa 3 - CERERE DESCHIDERE DOSAR DAUNĂ. - Normă ASF nr. 16/2015 - Fondul de garantare a asiguraţilor

Subsemnatul(a), .........., domiciliat(ă) în .........., str. .......... nr. .........., bl. .........., sc. .........., et. .........., ap. .........., județul/sectorul .........., legitimat(ă) cu seria nr. .........., eliberat(ă) de la data de .........., CNP .........., telefon/fax .........., reprezentant al

Societății/Domnului/Doamnei .........., cu sediul/domiciliul în .........., str. .......... nr. .........., bl. .........., sc. .........., et. .........., ap. .........., județul/sectorul .........., CUI/CNP .........., telefon/fax .........., în baza Contractului de asigurare obligatorie/facultativă seria .......... nr. .........., încheiat cu Societatea de Asigurare .........., cu valabilitate de la .......... până la .........., solicit deschiderea dosarului de daună ca urmare a producerii riscului asigurat în data de .......... .