ANEXĂ (Anexa nr. 7 la normele tehnice) - REFERAT DE SOLICITARE DIAGNOSTIC LEUCEMIE ACUTĂ. - Ordinul CNAS nr. 820/2014 - modificarea şi completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative pt. anii 2013 şi 2014, aprobate prin Ordinul preşedintelui CNAS nr. 190/2013

Unitatea sanitară _____________________________________________

Secția ________________________________________________________

Tel. /fax mail ________________________________________________

Numele și prenumele medicului curant __________________________

Numele și prenumele pacientului , ______________, CNP ______

Diagnostic clinic ______________________________

Hemoleucograma cu frotiu ____________________________________

Medulograma _________________________________________________

Colorații citochimice _______________________________________

Investigații solicitate:

1. Imunofenotipare (EDTA) pentru leucemie acută mieloidă/limfoidă

• Sânge periferic sau

• Suc medular

2. Citogenetică cariotip standard (tub heparinat), FISH

• Sânge periferic sau

• Suc medular

3. Biologie moleculară (EDTA)

• PCR calitativ

• PCR cantitativ (RT)

- PCR CALITATIV,

- PCR CANTITATIV (RT)

Data și ora recoltării probei ________________________________

Semnătura și parafa __________________________________________