Anulare act administrativ. Jurisprudență Acte ale autorităţilor publice

Jurisprudenţă şi speţe de contencios administrativ

Tribunalul CĂLĂRAŞI Sentinţă civilă nr. 984 din data de 17.11.2016

Titlu: anulare act administrativ - raport control nr. 715/C/29.06.2016 emis de C.A.S. Călărași

Tip: sentință civilă

Nr. speță: 984

Dată speță: 17.11.2016

Domeniu asociat: acte ale autorităților publice

Instituție: Tribunalul Călărași - Secția Civilă

Conținut speță:Pe rol se află judecarea cauzei contencios administrativ privind pe reclamantul S.P. în contradictoriu cu pârâta C.A.S. având ca obiect anulare act administrativ rap.control 715/C/29.06.2016.

Dezbaterile au avut loc în ședința publică din data de 27.10.2016 și au fost consemnate în încheierea de ședință de la acea dată care face parte integrantă din prezenta hotărâre, când instanța, având nevoie de timp pentru a delibera, a amânat pronunțarea la 3.11.2016, dată la care, pentru aceleași motive, a amânat pronunțarea la 10.11.2016, când pentru aceleași motive a amânat din nou pronunțarea la 17.11.2016.

INSTANȚA

Asupra acțiunii contencios administrativ:

Prin cererea introdusă la această instanță la data de 19.07.2016 și înregistrată sub nr. 1035/116/2016, reclamantul S.P., în contradictoriu cu pârâta C.A.S., a solicitat, pe cale de excepție, admiterea excepției de nelegalitate a Raportului de control nr.715/C/29.06.2016 privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016 și, pe calea acțiunii directe, anularea în tot Raportului de control nr.715/C/29.06.2016 privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016; obligarea pârâtei la validarea serviciilor medicale spitalicești efectuate și realizate în limita de contract, în sumă totală de 43.643,6 lei; obligarea pârâtei la validarea serviciilor medicale spitalicești efectuate și realizate în limita de contract, în sumă totală de 18.618,86 lei.

În motivarea în fapt a excepției de nelegalitate, se arată de reclamant că raportul de control nr. 715/C/29.06.2016 privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016 este nelegal întocmit pentru următoarele motive:

Echipa de control a încălcat prevederile Ordinul C.N.A.S. nr. 1012/2013 si Ordinul C.N.A.S. nr. 692/2014 pentru modificarea si completarea Normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1012/2013.

Reclamantul a solicitat validarea prin control a serviciilor medicale spitalicești efectuate, iar pentru cea mai buna soluție stabilita potrivit normelor trebuia ca echipa de control să facă verificarea la sediul unității a tuturor documentelor care au stat la baza acestui caz, si nu doar o verificare tehnica in sistemul informatic. Echipa de control a fost formată dintr-un jurist si un inginer, iar pentru înțelegerea si rezolvarea solicitării spitalului era necesara opinia unui medic. Pregătirea profesionala a celor care au întocmit Raportul de control este esențiala in rezolvarea unei astfel de situații. In raportul de control contestat exista date neconforme cu realitatea.

In josul paginii menționează că acest control a fost efectuat la sediul C.A.S.iar in pagina nr. 2 menționează iarăși ca in urma verificărilor efectuate la S. P. se constata (... ).Aceasta formulare este neclara si tendențioasa. Realitatea este ca reclamantul nu avea la cunoștință de acest control, singurele documente sunt cele prezentate mai sus (raportul de control si nota de constatare).

Echipa de control nu a notificat sub nicio forma reclamantul despre efectuarea controlului si nici nu a solicitat documente justificative pe baza cărora sa își poate formula constatările si concluziile in mod legal.

De la data adresei nr. 2712/29.12.2015 prin care spitalul a solicitat validarea serviciilor efectuate si până la data controlului iunie 2016 au trecut 6 luni, astfel că contestă modul in care s-a desfășurat întregul proces de control si mai ales nerespectarea termenelor legale de soluționare a unei solicitări adresate unei autorități publice. In plus, menționează că potrivit pct.5.2.3.1 din Ordinul C.N.A.S. nr. 1012/2013 - Raportul de control va fi semnat pe fiecare pagina de membrii echipei de control, iar Raportul de control contestat nu îndeplinește aceasta condiție prevăzută in normele de aplicare.

Raportul de control este determinant în soluționarea cauzei. Măsurile precizate în raportul de control prejudiciază spitalul prin refuzul de a valida și deconta serviciile medicale spitalicești efectuate in limita de contract.

Fata de cele prezentate, dar si având in vedere cele ce urmează a fi expuse, solicită admiterea excepției de nelegalitate a Raportului de control nr.715/C/29.06.2016 privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016.

Pe fondul cauzei, se arată de reclamant că S. P. Călărași a încheiat în anul 2015 Acte Adiționale cu Casa de Asigurări de Sănătate la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești nr. 161/2014, a căror obiect de activitate îl constituie furnizarea de servicii medicale în asistența medicală spitalicească în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, conform Contractului - cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.400/2014 și Ordinul Ministerului Sănătății nr.388/2015 și structurii organizatorice a spitalului.

Potrivit Cap.I, art.5, pct.b) din contractul cadru, Casa de Asigurări de Sănătate are obligația să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoțite de documentele justificative prezentate atât pe suport de hârtie, cât și în format electronic, în formatul solicitat de Casa de Asigurări de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate și validate conform normelor.

Menționează că în anul 2015, S.P. Călărași a avut următorul caz ID 9470 -FOCG 355.

Pacientul a fost adus de Serviciul de Ambulanta Călărași cu fisa de urgenta prespitaliceasca in data de 01.04.2015 la S. P. si cu bilet de trimitere emis de Spitalul de Psihiatrie Săpunari cu diagnosticul TBC pulmonar - urgenta endemo-epidemica. In documentația de la Serviciul de Ambulanta se menționează că pacientul este cunoscut cu tulburări mentale si de comportament având antecedente.

Precizează ca pacientul era bolnav psihic - tulburare psihotica, având recomandare de continuarea tratamentului psihotrop si de dispensarizare psihiatrica (bilet de externare). Pe data de 02.04.2015 in urma examenului sputei BK se confirma diagnosticul de BK pozitiv 1 + si pacientului i se inițiază TSS (tratament strict supravegheat) - regim I standard. Potrivit Ghidului metodologic de implementare a Programului National de Prevenire, Supraveghere si Control al tuberculozei este obligatorie administrarea tratamentului sub directa observație pe toata durata acestuia.

Menționează că pacientul era din județul Ialomița, fără domiciliu stabil, nu a fost vizitat de familie (nu avea aparținători si nici reprezentant legal), iar in aceste condiții unitatea reclamantă nu a putut intra in posesia cardului național de asigurări sociale de sănătate.

Fiind bolnav psihic si cu tuberculoza pulmonară, fiind abandonat de familie, nu a putut fi externat la finele fazei intensive si bolnavul a rămas internat si pentru faza de continuare a tratamentului. Pacientul cu deficit psihic major, avea dificultăți majore de percepție și orientare si nici nu se putea pune problema de cunoașterea noțiunii de card de sănătate.

Pacientul a fost externat in data de 05.11.2015 si transportat la Primăria de domiciliu cu Ambulanta Slobozia. Serviciile au fost transmise on-line, in SIUI, in 72 de ore de la externare, conform Normelor de aplicare a Contractului-cadru în vigoare, dar nu au fost semnate cu cârdul.

Datorita motivelor de mai sus si având în vedere și durata de spitalizare a respectivului caz de 218 zile, fiind beneficiar de Program National - TBC si bolnav psihic, a solicitat în nenumărate adrese să se ia in considerare atât Casei de Sănătate Călărași cât și Casei Naționale de Asigurări de Sănătate validarea cazului si decontarea serviciilor acordate.

CAS Călărași trimite in data de 28.06.2016 Nota de constatare nr. 699/C/27.06.2016 si in data de 05.07.2016 Raportul de control privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016 cu nr. de înregistrare 715/C/29.06.2016, întocmite de echipa de control in care precizează ca a efectuat in perioada iunie 2016, o acțiune de control la S. P. Călărași. In josul paginii menționează ca acest control a fost efectuat la sediul C.A.S., iar in pagina nr. 2 menționează iarăși că în urma verificărilor efectuate la S. P Călărași se constata (... )

Această formulare este neclara si tendențioasa. Realitatea este ca reclamantul nu avea la cunoștință de acest control, singurele documente sunt cele prezentate mai sus.

Precizează că echipa de control nu a notificat sub nicio forma reclamantul despre efectuarea controlului si nici nu a solicitat documente justificative pe baza cărora să își poate formula constatările si concluziile in mod legal. Unitatea reclamantă ar fi stat la dispoziția echipei de control pentru a rezolva situația in mod corespunzător.

Mai mult decât atât, de la data adresei nr. 2712/29.12.2015 prin care spitalul a solicitat validarea serviciilor efectuate si până la data controlului iunie 2016 au trecut 6 luni, de aceea contestă modul in care s-a desfășurat întregul proces de control si mai ales nerespectarea termenelor legale de soluționare a unei solicitări adresate unei autorități publice. In plus, menționează ca potrivit pct.5.2.3.1 Raportul de control va fi semnat pe fiecare pagina de membrii echipei de control iar Raportul de control contestat nu îndeplinește aceasta condiție prevăzută in normele de aplicare.

Aprecierea furnizorului, fără a depune documente din care sa rezulte confirmarea diagnosticului este total lipsit de relevanta si tendențioasa atâta timp cât echipa de control avea la dispoziție, conform normelor in vigoare toate instrumentele legale de a solicita documente si mai mult decât atât de a se prezenta efectiv la sediul spitalului. Acest fapt, dar si trecerea unei perioade de timp îndelungate pana la efectuarea controlului efectiv denota superficialitate si lipsa de profesionalism.

In plus, spitalul a solicitat validarea prin control a serviciilor medicale spitalicești efectuate, iar pentru cea mai buna soluție stabilita potrivit normelor trebuia ca echipa de control să facă verificarea la sediul unității a tuturor documentelor care au stat la baza acestui caz, si nu doar o verificare tehnică in sistemul informatic. Echipa de control a fost formată dintr-un jurist si un inginer, iar pentru înțelegerea si rezolvarea solicitării spitalului era necesara opinia unui profesionist, si anume un medic. Astfel, reclamantul contesta si competenta celor care au întocmit Raportul de control datorita existentei datelor neconforme cu realitatea in cuprinsul acestuia.

Un alt motiv pentru care raportul de control întocmit de echipa de control trebuie anulat in totalitate este acela ca la data internării pacientului 01.04.2015 obligativitatea semnării serviciilor medicale spitalicești cu cârdul național de sănătate nu era in vigoare, acesta prevedere legala a intrat in vigoare la 01.09.2015, iar pacientul in cauza era deja internat si sub tratament strict supravegheat.

Inițial, C.A.S. Călărași pentru perioada 01.04.2015 - 31.10.2015 a decontat lunar serviciile medicale spitalicești efectuate pacientului in cauza, mai puțin pe cele 5 zile din luna noiembrie. La regularizarea de la 11 luni CAS Călărași invalidează cazul pacientului pentru toata durata internării 218 zile, aducând un prejudiciu spitalului de 43.643,6 lei.

Un alt aspect foarte important de menționat este că pacientul pe durata internării a figurat in SIUI ca pacient asigurat ( dovada decontarea de către CAS a serviciilor medicale spitalicești, pe baza rapoartelor lunare in SIUI depuse la CAS in perioada 01.04.2015 - 31.10.2015, dar si extrasul PIAS Platforma Informatică a Asigurărilor de Sănătate, anexat prezentei). Potrivit normelor, calitatea de asigurat se verifica prin accesarea on- line a site-ului SIUI ( Sistemul Informatic Unic Integrat).

Nu înțelege cum echipa de control menționează in raportul de control faptul ca pacientul in cauza figurează ca persoana neasigurată potrivit art. 268 alin 4 din Legea nr. 95/2006 republicata cu modificările si completările ulterioare. Acest fapt denotă iarăși lipsa de profesionalism, superficialitatea, dar si aplicarea necorespunzătoare a normelor legale in ceea ce privește întocmirea raportului de control. Mai mult decât atât si in cauza de fața, dar si in general se observa o disfuncționalitate a sistemului.

O alta observație netemeinica pe care echipa de control o precizează in raportul de control este ca s-a recunoscut implicit ca nu s-a solicitat pacientului cardul național de asigurări sociale de sănătate sau adeverința înlocuitoare. Nu se poate preciza acest lucru deoarece revene asupra faptului ca echipa de control nu a discutat cu niciun reprezentant al spitalului cu privire la acesta situație si nu a verificat documentele medicale ale pacientului înainte de a emite concluzii in cauza. Personalul medical care s-a ocupat de acest caz a comunicat in permanenta cu pacientul, însă acesta având deficit psihic major nu înțelegea nici măcar noțiunea de card de sănătate. Starea psihica a pacientului este dovedita cu documentele medicale din FOCG si anume bilet de trimitere emis de Spitalul de Psihiatrie Săpunari cu diagnosticul TBC pulmonar - urgența endemo-epidemica, in documentația de la Serviciul de Ambulanta se menționează ca pacientul este cunoscut cu tulburări mentale si de comportament având antecedente.

Prin Ordinul ministrului sănătății si al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 557/246/2015 s-a modificat punctul 13 din anexa nr. 47 la Ordinul ministrului sănătății si al președintelui Casei Naționale de Asigurări de sănătate nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare in anul 2015 a H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii si a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări de sănătate pentru anii 2014-2015, astfel :

Prevederile privind acordarea serviciilor medicale, medicamentelor si dispozitivelor medicale prin utilizarea cardului național de asigurări sociale de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale, sunt aplicabile de la data prevăzută la art.2 alin (2) din H.G. nr. 900/2012 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor referitoare la cardul național de asigurări sociale de sănătate din titlul IX Cârdul european si cârdul național de asigurări sociale de sănătate din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sănătății, cu modificările si completările ulterioare, cu excepția situațiilor in care asigurații nu pot prezenta /utiliza cardul național de asigurări sociale de sănătate.

In acest sens furnizorii de servicii medicale trebuie sa respecte legislația in vigoare si să acorde serviciile cu card de sănătate celor care l-au primit, dar si fără card de sănătate celor care încă nu au intrat in posesia lui pentru orice persoana asigurată verificata prin sistemul informatic PIAS.

Aceasta ultima prevedere contrazice in totalitate concluziile formulate de echipa de control, cu atât mai mult cu cat spitalul poate dovedi in orice moment având ca temei legal prevederile H.G.R. nr. 400/2014, O.M.S. si al Președintelui C.N.A.S. nr.557/246/2015, dar si starea pacientului, documentația medicala a pacientului, si starea sa juridica ca acest raport de control a fost întocmit fără o analiza detaliata, pe aplicarea corespunzătoare a normelor in vigoare raportate la situația faptica a cazului pacientului.

Mai mult decât atât, chiar daca ar fi fost neasigurat, conform Contractului- cadru pacientul trebuia sa beneficieze de pachetul minimal de servicii întrucât criteriul de internare este boala endemo-epidemica.

In H.G.R. nr. 1186/2000 pentru aprobarea Listei cuprinzând urgentele medico-chirurgicale, precum si bolile infectocontagioase din grupa A, pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporara de munca fără condiții de stagiu de cotizare pct. II Boli infecto-contagioase din Grupa A punct.32 - tuberculoza (toate formele si localizările).

In plus, in H.G.R. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015 se menționează următoarele: "C. Pachetul minimal de servicii medicale pentru asistența medicală spitalicească:

1. Pachetul minimal cuprinde servicii medicale acordate în regim de spitalizare continuă și de zi și se acordă în situația în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat. Pentru aceste servicii medicale, furnizorii de servicii medicale spitalicești nu solicită bilet de internare.

1.1. Criteriile pe baza cărora se efectuează internarea pacienților în regim de spitalizare continuă sunt:

a) urgență medico-chirurgicală în care este pusă în pericol viața pacientului sau care are acest potențial până la rezolvarea situației de urgență;

b) boli cu potențial endemoepidemic până la rezolvarea completă a cazului;

c) nașterea.";

Menționează de asemenea că în toată această perioadă de timp, S.P. Călărași a reamintit telefonic dar și în timpul unor discuții și întâlniri oficiale de adresele depuse în vederea validării si decontării serviciilor medicale spitalicești efectuate.

Precizează faptul că prin adresele înaintate către C.A.S. Călărași, S.P. Călărași solicită soluționarea pe cale amiabilă conform art.23 din Contractul de furnizare servicii medicale nr. 161/2014, a conflictului născut în legătură cu invalidarea cazului si nedecontarea sumei de 43.643,6 lei.

In data de 12.07.2016 s-a înregistrat sub nr. 16351 la C.A.S. contestația/plângerea prealabila nr. 1511/11.07.2016 a S. P., in acest mod respectându-se prevederile art. 7 alin. 1 din Legea nr.554/2004.

Prin solicitarea validării prin control a serviciilor medicale spitalicești- cronici s-a avut in vedere ca verificarea sa se raporteze la particularitățile cazului si anume:

- Boala endemo-epidemica - diagnostic BK pozitiv 1+ beneficiar PNPSCT. Precizează ca un pacient aflat in aceasta situație trebuie imediat izolat si sa i se administreze tratamentul sub supraveghere stricta, cu sau fără card de sănătate (la data internării nu era obligatorie semnarea serviciilor medicale cu cardul de sănătate)

- Bolnav psihic-deficit psihic major, dificultăți de percepție si orientare

-Fără aparținători sau reprezentant legal

-Caz social fără domiciliu stabil

-Servicii decontate lunar pana la externare

-Calitatea de asigurat din PIAS

Având in vedere motivele prezentate mai sus și durata de spitalizare a acestui caz de 218 zile, fiind beneficiar de Program National - TBC, solicită anularea în tot a Raportului de control nr.715/C/29.06.2016 privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016, obligarea pârâtei la validarea serviciilor medicale spitalicești efectuate in acest caz, în suma de 43.643,6 lei.

Având în vedere nesoluționarea in termenul legal a cererilor adresate către C.A.S. dar si către C.N.A.S. prin care S. P. a solicitat validarea serviciilor medicale spitalicești precizează următoarele:

C.A.S. nu a luat nicio măsura timp de 6 luni cu privire la solicitările subscrisei emise in adresele către C.A.S. si C.N.A.S. referitoare la validarea cazului pacientului ID9877 - FOCG 741.

Pacientul a fost internat in S. P. in data de 03.08.2015 cu bilet de trimitere de la Dispensarul TBC cu diagnosticul de TBC pulmonara secundara infiltrativ nodulara extinsa plămân drept retratament- examen sputa BK pozitiv.

Pe data de 03.08.2015 având examenul sputei BK pozitiv la internare pacientului i se inițiază TSS - regim I standard, criteriul epidemiologie -PNS.

Pacientul din județul Ialomița, fără aparținători, caz social prezintă la internare Adeverința de înlocuire a cârdului național de asigurări de sănătate pana la eliberarea cardului duplicat nr.200967/10.06.2015 - eliberata de C.A.S. valabila la momentul internării.

Pacientul a fost spitalizat un număr de 93 de zile necesare pentru administrarea tratamentului de inițiere. La externare serviciile medicale au fost transmise on-line in 72 de ore, dar nu au fost semnate cu cardul datorita lipsei acestuia si nici cu Adeverința de înlocuire a cardului național de asigurări de sănătate până la eliberarea cardului duplicat nr.200967/10.06.2015 eliberata de C.A.S. Ialomița deoarece își pierduse valabilitatea la acel moment - 04.11.2015.

Prevederile privind acordarea serviciilor medicale, medicamentelor si dispozitivelor medicale prin utilizarea cârdului național de asigurări sociale de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale, sunt aplicabile de la data prevăzută la art.2 alin (2) din H.G. nr. 900/2012 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor referitoare la cârdul național de asigurări sociale de sănătate din titlul IX Cardul european si cârdul național de asigurări sociale de sănătate din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sănătății, cu modificările si completările ulterioare, cu excepția situațiilor in care asigurații nu pot prezenta /utiliza cârdul național de asigurări sociale de sănătate.

In acest sens furnizorii de servicii medicale trebuie sa respecte legislația in vigoare si sa acorde serviciile cu card de sănătate celor care l-au primit, dar si fără card de sănătate celor care încă nu au intrat in posesia lui pentru orice persoana asigurata verificata prin sistemul informatic PIAS.

Mai mult decât atât, conform Contractului-cadru pacientul trebuia sa beneficieze de pachetul minimal de servicii întrucât criteriul de internare este boala endemo-epidemica.

1.1. Criteriile pe baza cărora se efectuează internarea pacienților în regim de spitalizare continuă sunt:

a) urgență medico-chirurgicală în care este pusă în pericol viața pacientului sau care are acest potențial până la rezolvarea situației de urgență;

b) boli cu potențial endemoepidemic până la rezolvarea completă a cazului;

c) nașterea.";

Având în vedere motivele prezentate și durata de spitalizare a acestui caz de 93 zile, fiind beneficiar de Program National - TBC, solicită obligarea paratei la validarea serviciilor medicale spitalicești efectuate in acest caz, în sumă de 18.618,86 lei.

Față de toate aceste aspecte, solicită admiterea cererii de chemare in judecată și prin soluția ce se va pronunța să se dispună anularea în tot a raportului de control, să fie obligată pârâta C.A.S. să valideze serviciile medicale spitalicești efectuate și să deconteze suma totala de 38.238,2 lei, reprezentând c/v servicii medicale spitalicești efectuate - an 2015 - regularizare an 2015- realizări in limita valorii de contract.

A anexat cererii situația detaliata a decontărilor serviciilor medicale - an 2015.

A solicitat și judecarea cauzei în lipsă.

În dovedirea cereri a depus înscrisuri înc copie.

Constatând că sunt îndeplinite condițiile prevăzute de lege pentru cererea de chemare în judecată, tribunalul a dispus comunicarea cererii pârâtei, care a depus la dosar întâmpinare.

Prin întâmpinarea depusă la dosar, pârâta a solicitat respingerea acțiuni reclamantului, în principal pe cale de excepție.

S-a invocat de pârâtă excepția nulității introducerii acțiunii pentru nerespectarea procedurii prealabile de către reclamant.

Se arată de pârâtă că la dosarul cauzei se află depusa plângerea prealabila care a fost înregistrată la CAS Călărași sub nr. 1511/11.07.2016 iar in conformitate cu art.7 alin.l din Legea 554/2004 reclamantul trebuia sa se adreseze instanței de judecata după termenul de 30 de zile de la data comunicării actului. Reclamantul s-a adresat instanței de judecata in data de 19.07.2016 pe cale de consecința acțiunea reclamantului este lovita de nulitate.

În ceea ce privește excepția de nelegalitate a raportului de control nr. 715/C/29.06.2016, pârâta arată că raportul est legal întocmit și a avut ca obiectiv "verificarea respectării aspectelor menționate în solicitarea nr.262/2016 si înregistrata la CAS sub nr.2241/27.01.2016. In urma controlului echipa de control a CAS a întocmit Nota de constatare in conformitate cu Ordinul nr. 1012/2013 pct.5224 lit.b si Anexa 6.

Referitor la locul desfășurării controlului in conformitate cu subpunctul 5.2.2.1.1.1a Normele metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din 10.12.2013 în cazul controlului operativ dispus în situații justificate în urma verificării datelor înregistrate în format electronic în Platforma informatică a asigurărilor de sănătate, care se poate desfășura la sediul entității controlate și/sau al CNAS/caselor de asigurări de sănătate, entitatea controlată poate fi notificată în acest sens.

Echipa de control a CAS care a efectuat controlul la S. P. la data de 27.06.20156 a fost formata din dl. A. C. care îndeplinește funcția de consilier juridic si deține legitimația nr. 123 seria CNAS eliberata de CNAS si din dl.N. G., care îndeplinește funcția de inginer IT. In conformitate cu pct.1 lit.g din Normele metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din 10.12.2013 echipă de control se formează din salariați ai structurilor de control la care pot fi cooptați și experți din alte domenii de activitate astfel ca CAS a respectat procedura demersurilor efectuării acestui control. Susținerile reclamantei in ceea ce privește prezenta unui medic in echipa de control nu este susținuta legal fapt ce da nota interpretării eronate a actului normativ emis de CNAS.

Controlul s-a efectuat la sediul CAS asupra furnizorului si poate o greșeala doar de redactare știindu-se bine unde acesta a fost efectuat.

Consideră de neînțeles rațiunea S. P. Călărași care în motivele acțiunii pe care o susține nejustificat si chiar nelegal in unele situații afirma faptul că nu a fost notificata de CAS având in vedere ca prin adresa nr. 701/28.03.20106 însăși reclamanta solicita validarea prin control a serviciilor medicale, spitalicești.

In ceea ce privește Nota de constatare nr.699//27.06.2016 si înregistrată la S. de P. cu nr.2677/28.06.2016 conform pct.5.2.2.3.2.din Ordinului 2012/2013 reclamanta avea posibilitatea ca in termen de 3 zile lucrătoare de la data semnării/comunicării notei de constatare sa-si exprime obiecțiuni.

In conformitate cu pct.5.2.3.2. din Ordinul 1012/2013 CAS Călărași a întocmit Raportul de control in 15 zile lucrătoare de la efectuarea controlului, lucru care CAS 1-a și întreprins astfel ca nu înțelege cum reclamanta poate aprecia ca echipa de control a CAS a încălcat procedura privind modul de desfășurare a acțiunii de control întreprinsa la S. P.

Pe fondul cauzei, se arată de pârâtă că între CAS si S. P. a fost încheiat in conformitate cu prevederile Legii nr.95/2006 privind reforma in domeniul sănătății, cu modificări si completări, HG nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale si a Contractului - cadru care reglementează condițiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014-2015 si a Ordinului MS si al Președintelui CNAS nr.619/360/2014 pentru aprobarea Contractului nr. 161/26.06.2014 de servicii medicale spitalicești, ale cărui condiții de derulare pentru anul 2015 au fost stabilite prin Actul adițional nr. 15/18.11.2015 la Contractul nr.161/26.06.2014 de furnizare de servicii medicale spitalicești nr.161/26.06.2014.

In conformitate cu prevederile art. 246 din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sănătății in forma republicata, "Relațiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale si casele de asigurări sunt de natura civilă, reprezintă acțiuni multianuale si se stabilesc si se desfășoară pe baza de contract. In situația în care este necesara modificarea sau completarea cauzelor, acestea sunt negociate si stipulate prin acte adiționale.";

In acest context atât drepturile cât si obligațiile partenerilor contractuali, CAS si S. P., sunt prevăzute in Contractul nr 161/26.06.2016 de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala spitaliceasca ale cărui condiții de derulare pentru anul 2015 au fost stabilite prin Act adițional la contractul amintit.

Astfel, raportat la speța de față, tematica de control a fost - verificarea respectării aspectelor menționate in solicitarea nr 262/2016, înregistrata la CAS sub nr 2241/2016. In urma efectuării controlului, echipa de control face următoarele constatări:

Prin fisa de spitalizare continua FOCG 355, pacientul identificat cu CNP, se internează in data de 01.04.2015 ora: 15:29 min, prin biroul internări, tipul de internare fiind bilet de trimitere de la medic specialist seria BTCIN nr 3998718. Criteriul de internare reprezintă urgent (3) cu descrierea de "boli cu potențial endemoepidemic care necesita izolare.";

In urma analizelor efectuate, in data de 02.04.2015, se confirma diagnosticul de la internare si se inițiază TSS - regim I standard.

Pacientul a stat internat 218 zile fiind externat in data de 05.11.2015, ora 10:19 min, starea acestuia la externare fiind - "ameliorat".

In urma solicitării furnizorului de servicii medicale spitalicești, așa cum reiese din Raportul de control si cum susține reclamanta, pacientul era din județul Ialomița, fără domiciliu stabil, neavând aparținători sau reprezentant legal, fiind bolnav psihic si cu tuberculoza pulmonara, abandonat de familie, nefiind externat decât după faza intensiva, acesta rămânând internat pana la continuarea tratamentului in S. P.

In susținerea cauzei reclamanta arată ca bolnavul era cu deficit psihic major fără documente din care sa rezulte confirmarea acestui diagnostic.

Din verificările întreprinse in SIUI, la momentul verificării controlului a rezultat faptul ca serviciile medicale oferite pacientului cu CNP, FOCG 355, se afla in stare "respins", cod eroare "HSP0130", la rubrica descriere eroare figurând "pentru aceasta internare este obligatorie semnarea cu cardul/adeverința de asigurat".

De asemenea, verificând calitatea de asigurat care pentru orice pacient se face in SIUI la Categoria "persoane înregistrate", rubrica - descriere categorie - pacientul cu CNP S. M. - M.figura ca persoana neasigurata, potrivit art. 268 (4), din Legea nr 95/2006, republicata cu modificările si completările ulterioare - (4) Persoanele care au obligația sa se asigure, altele decât cele prevăzute la alin. (2) si art. 266 si care nu se încadrează în categoriile de persoane care beneficiază de asigurarea de sănătate fără plata contribuției plătesc contribuția lunară de asigurări sociale de sănătate calculate prin aplicarea cotei prevăzute in Codul fiscal la salariul de baza minim brut pe tara.

In conformitate cu art. 244 lit.e din același cadru legal mai sus menționat, persoanele care beneficiază de asigurare fără plata contribuției sunt si bolnavii cu afecțiuni incluse in programele naționale de sănătate (PNS) stabilite de Ministerul Sănătății, pana la vindecarea respectivei afecțiuni, daca nu realizează venituri din munca, pensie sau din alte surse.

Revenind la pacientul in cauza internat la S. P. până la data solicitării către CAS in vederea validării serviciilor respinse, aceasta nu face dovada îndeplinirii de către pacient a condițiilor impuse de art. 222 din Legea 95/2006, recunoscând implicit ca nu a solicitat acestuia cârdul național de asigurări de sănătate sau adeverința înlocuitoare, neutilizându-se in acordarea serviciilor medicale conform Ordinului 388/2015.

Luând in considerare cele constatate dar si aspectele indicate de CNAS prin adresa P3473/05.05.2016 se observa următoarele: in raportarea XML câmpul nr. card nu este completat, nu exista diferențe ca urmare a unei erori intre datele transmise de furnizor in PIAS si cele raportate XML.

Furnizorul nu a fost in imposibilitatea obiectiva de a transmite raportarea XML, cu toate câmpurile obligatorii prevăzute, respective CID, nr. card, cod diagnostic - cod serviciu si semnătură.

Datorita neîndeplinirii obligațiilor ce le avea pe durata spitalizării a respectivului caz de 218 zile, S. P.a încălcat prevederile art. 6 lit. a-m, Anexa nr 26 din Ordinul nr 388/2015 cu modificările ulterioare, privind Normele de aplicare a Hotărârii nr 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii si a Contractului cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale in cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, astfel ca "... serviciile medicale din pachetul de baza acordate in alte condiții decât cele menționate anterior nu se decontează furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate".

In cauza, reclamanta susține netemeinic si se contrazice apreciind ca nu a avut cunoștința de controlul efectuat de CAS , revenind apoi cu mențiunea de la pagina 4 rândul 4 cum ca: "CAS trimite in data de 28.06.2016 Nota de constatare nr 699/C/27.06.2016 si in data de 05.07.2016 Raportul de control privind Nota de constatare nr 699/C/27.06.2016". Prin urmare apreciază ca susținerea reclamantei este neclara si nu reflecta realitatea întrucât CAS Călărași, prin controlul efectuat având ca obiect verificarea respectării aspectelor menționate in solicitarea nr 262/2016, a respectat procedura impusa de Ordinul nr. 1012/2013. Prin adresa nr. 262/27.01.2016, reclamanta a solicitat validarea prin control a cazului pentru ID - FOCG 355, astfel ca numai asupra acestui caz s-au analizat documentele de către echipa de control.

In ceea ce privește cazul ID - 9877 - FOCG 741 nu s-a efectuat control astfel ca nu înțelege calculul efectuat de reclamanta obligând CAS la plata unor sume nejustificate. Sumele solicitate de reclamanta pe lângă faptul ca nu sunt corect calculate fac referire la fisele FOCG 355 si FOCG 741 nu la cel in cauza pentru care s-a emis Nota de constatare si Raportul de control.

S P. pretinde validarea serviciilor spitalicești la CAS pentru doi pacienți internați, astfel: pacientul cu CNP internat pentru o perioada de 218 zile având FOCG 355 si pacientul cu CNP internat pentru o perioada de 93 zile, adesea in cuprinsul acțiunii sale confunda perioadele de spitalizare cu fisele emise, astfel ca din punctul său de vedere este o tergiversare a instanței de judecată.

S. P. in primul capăt de cerere face referire la suma de 43643,6 lei reprezentând servicii medicale spitalicești fără a le menționa, iar prin capătul doi de cerere cere obligarea instituției pârâte la totalul serviciilor medicale spitalicești efectuate si realizate in limita de contract in suma de 18618,86 lei care nu se poate deduce din niciun calcul.

Un aspect relevant pentru speța dedusa judecații este si cel pe care reclamanta îl menționează in pagina a șasea afirmând cum ca "pacientul pe durata internării a figurat in SIUI ca pacient asigurat".

Nota de neprofesionalism si superficialitatea de care face vorbire ca ar fi existat din partea echipei de control este nereala având in vedere prevederile capitolului V "obligațiile pârâților" din contractul încheiat intre părți. Face precizarea ca echipa de control a avut o tematica a acțiunii întreprinse astfel ca S. P., încălcând prevederile art. 6 lit. a-m anexa nr 26 din Ordinul nr 388/2015 cu modificările si completările ulterioare, nu i s-au decontat serviciile medicale respinse la plata si solicitate a fi validate prin cererea nr 262/2016. Raportul de control a avut un termen de contestație potrivit dispozițiilor legale ce privesc contestarea actelor administrative astfel apreciază ca reclamanta S. P. este decăzută din dreptul de a mai cere anularea acestuia.

Mai mult decât cele invocate de S. P., in conformitate cu Contractul cadru care reglementează condițiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, pacientul a beneficiat de pachetul de servicii medicale de baza pentru asistenta medicala spitaliceasca fiind internat cu FOCG pacientul cu CNP . Temeiul legal invocat de reclamanta este eronat privind internarea de zi si nu internarea continua așa cum a fost desfășurat actul medical. Serviciile medicale oferite pacientului mai sus menționat cu FOCG au fost din pachetul de baza conform literei f. din Contractul cadru.

In acest context este de observat cum reclamanta s-a sustras de la obligațiile ce-i reveneau prin contractual semnat de parți nr 161/2014 apreciind nota de neprofesionalism a echipei noastre de control care procedând la verificarea documentelor urmărind tematica de control a constatat încălcarea prevederilor contractuale.

Față de cele expuse, pârâta solicită admiterea excepției neîndeplinirii procedurii prealabile, și, pe fond, respingerea acțiunii reclamantului ca neîntemeiată.

În drept a invocat dispozițiile Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sănătății cu modificările si completările ulterioare; Contractului cadru care reglementează condițiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, aprobat prin H.G. nr 400/2014 cu modificări si completări; Ordinul MS si al Președintelui CNAS nr 388/186/2015 pentru aprobarea Normelor Metodologice de aplicare in anul 2015 a HG nr 400/2014 cu modificări si completări ulterioare, H.G. nr 205/2015 privind completarea si modificarea HG 400/2014.

A solicitat și judecarea cauzei în lipsă.

Reclamantul S.P. a formulat răspuns la întâmpinare arătând că sunt neîntemeiate apărările formulate de pârâtă atât pe cale de excepție, cât și pe fondul cauzei pentru motivele expuse pe larg în cererea de chemare în judecată.

Cu privire la excepția nulității acțiunii, reclamantul arată că este neîntemeiată, având în vedere că a formulat contestație, plângere prealabilă, însă nici la data prezentei CAS nu a răspuns plângerii prealabile înregistrată sub nr. 16311/12.07.2016.

Învederează că prin invalidarea celor două cazuri, CAS Călărași se sustrage de la obligațiile ce îi revin prin contractul semnat intre parți nr.161/2014, prejudiciind S. P. cu suma totala de 38.238,2 lei, suma ce reprezintă c/v servicii medicale spitalicești efectuate - an 2015 - regularizare an 2015- realizări in limita valorii de contract.

Față de toate aceste aspecte, solicită pe cale de excepție respingerea ca neîntemeiată a excepției nulității introducerii acțiunii pentru nerespectarea procedurii prealabile.

Pe cale de excepție, admiterea excepției de nelegalitate invocată de reclamant având în vedere dispozițiile din Legea nr.554/2004.

Pe fond, anularea în tot a Raportului de control nr.715/C/29.06.2016 privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016 și obligarea pârâtei C.A.S. la validarea serviciilor medicale spitalicești efectuate în acest caz, în sumă de 43.643,6 lei.

Pe fond, anularea în tot a Raportului de control nr.787/C/02.08.2016 privind Nota de constatare nr.773/C/18.07.2016 și obligarea pârâtei C.A.S. la validarea serviciilor medicale spitalicești efectuate în acest caz, în sumă de 18.618,86 lei.

Pe fond obligarea pârâtei C.A.S. la decontarea sumei totale de 38.238,2 lei, reprezentând c/v servicii medicale spitalicești efectuate - an 2015 - regularizare an 2015 - realizări în limita valorii de contract.

În drept a invocat dispozițiile art. 201 alin. 2 C.proc.civ., FOCG a pacientului S.M. M ID 9470 -FOCG 355, FOCG a pacientului E. D. ID9877-FOCG 741, prevederile Ordinului nr. 1012/2013, Ordinului nr.692/2014 și Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești nr. 161/2014 al căror obiect de activitate îl constituie furnizarea de servicii medicale în asistență medicală spitalicească în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, conform Contractului - cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2014-2015, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.400/2014 si Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 557/246/2015, Legea nr.554/2004 - legea contenciosului administrativ.

A solicitat și judecarea cauzei în lipsă.

În susținerea răspunsului formulat a depus înscrisuri în copie.

La solicitarea instanței, reclamantul a precizat cererea formulată, arătând prin precizările depuse la dosar la data de 27.09.2016 că solicită pe calea acțiunii directe respingerea ca neîntemeiată a excepției nulității acțiunii reclamantului, anularea în tot a raportului de control nr.715/C/29.06.2016 privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016 și obligarea pârâtei C.A.S. la validarea serviciilor medicale spitalicești efectuate în acest caz, în sumă de 43.643,6 lei.

În susținerea precizărilor formulate a depus la dosar răspunsul CAS nr. 18591/07.09.2016 la Plângerea Prealabilă nr. 1724/11.08.2016 prin care spitalul a solicitat revocarea în tot a raportului de control 787/C/02.08.2016 privind Nota de constatare nr.773/C/18.07.2016 validarea serviciilor medicale spitalicești efectuate și decontarea serviciilor medicale spitalicești realizate în limita de contract - caz FOCG 741 pacient E. D.

Având în vedere că reclamantul prin precizările depuse la dosar a formulat un nou capăt de cerere, tribunalul, din oficiu, în raport de dispozițiile art. 204 alin. 3 Cod procedură civilă a pus în discuția pârâtei modificarea cadrului procesual sub aspectul obiectului în sensul că reclamantul solicită, ulterior primului termen de judecată și anularea raportului de control 787/C/29.06.2016 și a notei de constatare nr. 773/C/ 18.07.2016.

Referitor la modificarea cererii de chemare în judecată, prin completarea obiectului inițial cu un nou capăt de cerere, pârâta în conformitate cu dispozițiile art. 204 Cod procedură civilă a arătat că reclamantul putea să modifice cererea de chemare în judecată numai până la primul termen la care acesta a fost legal citat și întrucât a solicitat instanței anularea raportului 787/C/29.06.2016 și a notei de constatare nr. 773/C/ 18.07.2016, ulterior primului termen, solicită respingerea ca tardiv a capătului de cerere formulat.

A depus la dosar și copia adresei CNAS nr. 1030.

La data de 24.10.2016, pârâta a comunicat instanței că menține excepția nulității acțiunii reclamantului și că, plângerea prealabilă înregistrată sub nr. 1637/12.07.2006 nu a fost soluționată de CAS Călărași, Raportul de control privind Nota de constatare nr. 669/27.06.2016 și înregistrată de reclamantul S. P. a fost depusă la data de 15.07.2016, astfel că menține excepția nulității acțiunii reclamantului.

Tribunalul, în raport de susținerile pârâtei a calificat excepția nulității acțiunii reclamantului ca fiind excepția prematurității acțiunii reclamantului.

Conform art. 248 Cod procedură civilă, tribunalul a analizat cu prioritate excepția invocată, excepție pe care, în raport de dispozițiile art. 7 alin. 1 din Legea nr. 554/2004 a respins-o cu argumentația expusă în practicaua prezentei hotărâri.

Totodată, a analizat cu prioritate și excepția tardivității formulării capătului de cerere privind anularea raportului de control nr. 787/C/29.06.2016 și a notei de constatare nr. 773/C/ 18.07.2016, excepție pe care, în raport de dispozițiile art. 204 alin. 3 Cod procedură civilă a admis-o cu motivarea expusă în practicaua prezentei hotărâri.

Pe fondul cauzei, tribunalul a reținut că reclamantul S. P. a încheiat cu pârâta contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești nr. 161/2014 având că obiect furnizarea de servicii medicale în asistența medicală spitalicească în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, conform contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin HG nr. 400/2014 și OMS nr. 388/2015 și structurii organizatorice a spitalului.

Pentru anul 2015 condițiile de derulare a contractului au fost stabilite prin actul adițional nr. 15/18.11.2015 la contractul nr. 161/26.06.2014.

În acest context, drepturile și obligațiile părților sunt cele prevăzute în contractul nr. 161/2014 așa cum au fost stabilite prin actul adițional nr. 15/18.11.2015.

Conform cap. I, art. 5, pct. b din contractul cadru, pârâta avea obligația să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoțite de documentele justificative prezentate atât pe suport de hârtie, cât și în format electronic, în formatul solicitat de Casa de Asigurări de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate și validate conform normelor.

În anul 2015, reclamantul a avut cazul ID 9470 - FOCG 355. Pacientul a avut fișa de spitalizare continuă nr. 355 FOCG, fiind internat în data de 1.04.2015 ora 15,29 min, prin camera de gardă, tipul de internare fiind bilet de trimitere de la medicul specializat seria BTCIN, nr. 3998718. criteriul de internare l-a reprezentat urgența cu descrierea de boli cu potențial endemo-epidemic care necesită izolare.

În urma analizelor efectuate în data de 2.04.2015 s-a confirmat diagnosticul de la internare și se inițiază TSS - regim I standard.

Pacientul a stat internat 218 zile, fiind internat, în data de 5.11.2015, ora 10,19 min, starea acestuia la externare fiind "ameliorat";.

Pacientul era din județul Ialomița, fără domiciliu stabil, nu avea aparținători și nici reprezentant legal, bolnav psihic și cu tuberculoză pulmonară.

Fiind abandonat de familie, pacientul nu a putut fi externat la finele fazei intensive, rămânând internat și pentru faza de continuare a tratamentului.

În aceste condiții, pacientul fiind beneficiar și de Program Național TBC, reclamantul a solicitat pârâtei CAS și CNAS validarea cazului și decontarea serviciilor acordate.

În vederea decontării serviciilor acordate, pârâta CAS a verificat aspectele menționate în solicitarea reclamantului.

Deși reclamantul a solicitat validarea serviciului efectuat încă din data de 29.12.2015 cu adresa nr. 2712, pârâta a efectuat controlul în luna iunie 2016.

Pârâtul CAS a comunicat reclamantului la data de 28.06.2016 Nota de constatare nr. 669/C/27.06.2016 și în data de 5.07.2016 Raportul de control privind nota de constatare nr. 669/ C/27.06.2016 cu numărul de înregistrare nr. 715/C/29.06.2016, în care se menționează că echipa de control a efectuat în perioada iunie 2016 o acțiune de control la reclamantul S. P., control efectuat la sediul CAS.

Împotriva raportului de control nr. 715/C/29.06.2016 reclamantul a formulat contestație administrativă nesoluționată de pârâtă nici în prezent.

Verificând susținerile reclamantului în baza actelor depuse la dosar și apărărilor formulate de pârâta emitentă, tribunalul constată că în ceea ce privește raportul de control, acesta invocă nelegalitatea raportului de control sus-menționat.

S-a constatat de tribunal că echipa de control a efectuat controlul în luna iunie 2016 deși reclamantul a solicitat validarea serviciilor efectuate încă din data de 29.12.2015.

Echipa de control nu a notificat reclamantului despre efectuarea controlului și nici nu a solicitat acestuia documente justificative contrar Ordinului CNAS nr. 1012/2013 și Ord. 692/2014.

Raportul de control întocmit nu poartă semnătura pe fiecare pagină a membrilor echipei de control, conform pct. 5.2.3.1. din Normele Metodologice.

Referitor la calitatea de neasigurat a pacientului, tribunalul a constatat că la data de 1.04.2015, data internării pacientului, obligativitatea semnării serviciilor medicale spitalicești cu cardul național de sănătate nu era în vigoare, acesta intrând în vigoare la data de 1.09.2015, dată la care pacientul era deja internat și sub tratament strict supravegheat.

Pentru perioada 1.04.2015 - 31.10.2015, inițial CAS a decontat lunar serviciile medicale spitalicești efectuate pacientului, mai puțin pe cele 5 zile din luna noiembrie, reținând calitatea de asigurat a pacientului. La regularizarea de la 11 luni CAS a invalidat cazul pacientului pe toată durata spitalizării menționând că pacientul în cauză figura că persoană neasigurată potrivit art. 268 alin. 4 din Legea nr. 95/2006.

Conform Ordinului ministrului sănătății si al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 557/246/2015 s-a modificat punctul 13 din anexa nr. 47 la Ordinul ministrului sănătății si al președintelui Casei Naționale de Asigurări de sănătate nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare in anul 2015 a H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii si a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări de sănătate pentru anii 2014-2015 și s-a prevăzut că furnizorii de servicii medicale trebuie să respecte legislația în vigoare și să acorde serviciile cu card de sănătate celor care l-au primit, dar și fără card de sănătate celor care nu au intrat în posesia lui pentru orice persoană asigurată, verificată prin sistemul informatic PIAS.

Cum pacientul avea calitatea de asigurat, conform PIAS, măsura dispusă de pârâtă este nelegală.

Chiar dacă ar fi fost neasigurat, conform contractului-cadru pacientul trebuia să beneficieze de pachetul minimal de servicii, întrucât criteriul de internare a fost boală endemo-epidemică.

Pachetul minimal de servicii medicale pentru asistență medicală spitalicească cuprinde conform HGR nr. 400/2014: servicii medicale acordate în regim de spitalizare continuă și de zi și se acordă în situația în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat. Pentru aceste servicii medicale, furnizorii de servicii medicale spitalicești nu solicită bilet de internare.

Criteriile pe baza cărora se efectuează internarea pacienților în regim de spitalizare continuă sunt:

a) urgență medico-chirurgicală în care este pusă în pericol viața pacientului sau care are acest potențial până la rezolvarea situației de urgență;

b) boli cu potențial endemoepidemic până la rezolvarea completă a cazului;

c) nașterea.

Având în vedere starea pacientului, documentația medicală a acestuia, bolnav psihic și cu tuberculoză pulmonară, starea sa juridică, abandonat de familie, fără domiciliu stabil și fără aparținători sau reprezentant legal, tribunalul constată că măsura dispusă de pârâtă este nelegală, existând motive pentru anularea acestuia.

Prin urmare, tribunalul în baza dispozițiilor legale analizate privește întemeiată acțiunea reclamantului, urmând a fi admisă că atare în ce privește capătul de cerere privind anularea raportului de control nr. 715/C/29.06.2016 privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016 întocmit de pârâtă și obligă pârâta să valideze serviciile medicale spitalicești efectuate în sumă de 43 643,6 lei.

Față de modul de rezolvare a excepției tardivității formulării capătului de cerere privind anularea raportului de control nr. 787/C/2016 privind nota de constatare nr. 773/C/2016 întocmit de pârâtă, tribunalul urmează a respinge ca tardiv formulat capătul de cerere al acțiunii reclamantului privind anularea Raportului de control nr. 787/C/02.08.2016 privind nota de constatare nr. 773/C/18.07.2016, întocmit de pârâta C.A.S. și pe cale de consecință, respinge capetele de cerere privind validarea serviciilor medicale spitalicești efectuate în sumă de 18 618,86 lei și decontarea sumei totale de 38 238,2 lei reprezentând contravaloare servicii medicale spitalicești efectuate - an 2015 - regularizare an 2015.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

HOTĂRĂȘTE

Admite în parte acțiunea așa cum a fost precizată, formulată de reclamanta S.P. în contradictoriu cu pârâta C.A.S.

Dispune anularea raportului de control nr. 715/C/29.06.2016 privind nota de constatare nr. 669/C/27.06.2016 întocmit de pârâtă.

Obligă pârâta să valideze serviciile medicale spitalicești efectuate în sumă de 43 643,6 lei.

Respinge ca tardiv formulat capătul de cerere al acțiunii reclamantului privind anularea Raportului de control nr. 787/C/02.08.2016 privind nota de constatare nr. 773/C/18.07.2016, întocmit de pârâta C.A.S.

Respinge capetele de cerere privind validarea serviciilor medicale spitalicești efectuate în sumă de 18 618,86 lei și decontarea sumei totale de 38 238,2 lei reprezentând contravaloare servicii medicale spitalicești efectuate - an 2015 - regularizare an 2015.

Cu recurs în 15 zile de la comunicare.

Pronunțată în ședința publică de la 17 Noiembrie 2016.

← Titlu: anulare act administrativ – decizie privind timbrul de...		Anulare act administrativ. Jurisprudență Acte ale... →

Anulare act administrativ. Jurisprudență Acte ale autorităţilor publice

Vezi și alte spețe de contencios administrativ:

Comentarii despre Anulare act administrativ. Jurisprudență Acte ale autorităţilor publice