Recurs. despăgubiri. obligarea c.a.s. la plata contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere
| Comentarii |
|
Curtea de Apel ORADEA Decizie nr. 901 din data de 24.04.2017
Recurs. Despăgubiri. Obligarea C.A.S. la plata contravalorii asistenței medicale transfrontaliere
- art. 12 lit. a) din Anexa I Cap. II lit. f) din H.G. nr. 400/20014
- art. 2 lit. i) din Legea nr. 554/2004
- art. 3 alin. 1 și art. 4 alin. 2 din H.G. nr. 304/2014
Referitor la excepția inadmisibilității acțiunii, instanța de recurs a reținut că aceasta a fost soluționată temeinic de către prima instanță. Astfel, recurenta Casa de Asigurări de Sănătate ... se află în culpă prin neindicarea în cuprinsul răspunsului nr.14294/03.06.2015 a căii de atac pe care intimatul o putea exercita împotriva acestui răspuns, situație în care reținerea culpei intimatului pentru neîndeplinirea procedurii prealabile și respingerea acțiunii ca inadmisibilă ar însemna o îngrădire a accesului la justiție, ceea ce este contrar practicii C.E.D.O.
Pe fond, față de actele de la dosarul cauzei instanța de recurs a constatat că, în mod corect, prima instanță a admis acțiunea și a reținut că reclamantul s-a aflat în situația de excepție prevăzută de art. 12 lit. a) liniuța a doua din Anexa 1 Cap II lit. f) din H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, act normativ în vigoare la data acordării serviciilor medicale către reclamant, situație în care reclamantul nu avea nevoie de bilet de internare.
Nu se poate susține că nu era un caz de urgență medico-chirurgicală deoarece reclamantul a fost internat la Spitalul Clinic Județean ... iar externarea acestuia s-a făcut la cerere, din moment ce acesta a cerut să fie externat ca urmare a faptului că starea medicală a acestuia se agravase.
De asemenea, din biletul de ieșire din Spitalul ... (fila 85) rezultă că internarea la spitalul din Debrecen s-a făcut pentru continuarea tratamentului, dar a constat în reconstruire prin operație, ceea ce înseamnă că nu a fost doar o continuare a tratamentului făcut în Spitalul Județean de Urgență ....
Prin urmare, instanța de fond a apreciat în mod legal faptul că refuzul pârâtei C.A.S. ... de rambursare a contravalorii serviciilor medicale ce i-au fost acordate reclamantului pe teritoriul Ungariei este un "refuz nejustificat", având în vedere dispozițiile art.2 lit. i) din Legea nr. 554/2004.
Prin prevederile H.G. nr. 304/2014, legiuitorul stabilește procedura și condițiile în care un asigurat român care se tratează într-o altă țară U.E., are dreptul să solicite de la statul de apartenență rambursarea cheltuielilor făcute. Prevederile exprese ale actului normativ prevăd posibilitatea rambursării serviciilor medicale suportate de către un asigurat român pe teritoriul unui stat membru U.E., în situația prezentării unui bilet de internare emis de către un furnizor de servicii medicale de pe teritoriul statului român unde asiguratul este luat în evidență, iar în cazul urgențelor medico-chirurgicale nu se solicită bilet de internare. Astfel, asiguratul are dreptul la rambursarea acestor cheltuieli la nivelul tarifelor decontate în România și cu condiția ca serviciile medicale de care a beneficiat în străinătate să facă parte din pachetul de bază din sistemul de sănătate din România.
În consecință, prima instanță a stabilit că intimatul este îndreptățit la rambursarea sumei de 4.214,16 lei, dovedită cu chitanțele depuse la dosar, în temeiul prevederilor art. 3 alin.1 și art. 4 alin.1 din HG nr. 304/2014.
Decizia nr. 901/24.04.2017
Prin sentința nr. 1207 din 14.06.2016 Tribunalul ... a admis în parte acțiunea formulată de reclamantul ..., în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate .... A obligat pârâta să achite reclamantului suma de 4.214,16 lei, reprezentând contravaloarea asistenței medicale transfrontaliere acordată pe teritoriul Ungariei, achitată de reclamant. A respins în rest pretențiile reclamantului. A obligat pârâta să achite reclamantului suma de 1500 lei cu titlu de cheltuieli de judecată.
Prima instanță a reținut că reclamantul îndeplinește condițiile legale prevăzute de art.874 alin.3 lit. b) din Legea nr. 95/2006, cu raportare la prevederile art.3 alin.1 din anexa 1 la HG nr.304/2014, pentru rambursarea contravalorii serviciilor medicale ce i-au fost acordate pe teritoriul Ungariei.
Împotriva acestei sentințe a formulat recurs CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..., solicitând admiterea acestuia și respingerea cererii de chemare în judecată și a cheltuielilor de judecată acordate, iar în subsidiar în măsura în care se va respinge recursul să fie diminuate cheltuielile de judecată acordate în prima instanță.
În motivele de recurs a arătat următoarele :
1. în prima instanță am invocat inadmisibilitatea acțiunii, excepție respinsă prin încheierea din 26.04.2016 .
Conform art. 913 alin 1 din Legea 95/2006 (art. 875 alin 1 în varianta anterioară republicării)
"(1) în situația în care casele de asigurări de sănătate nu aprobă cererile asiguraților privind rambursarea contravalorii asistenței medicale transfrontaliere, acestea sunt obligate să le comunice acest lucru, în scris, indicând temeiul legal, în termenul prevăzut în normele metodologice aprobate prin hotărâre a Guvernului"
Prin adresa 14294/03.06.2015 C.A.S. ... a refuzat cererea de rambursare formulată de către reclamant.
Potrivit art. 913 alin 2 din Legea 95/2006 (art. 875 alin. 2 în varianta anterioară republicării) "Asigurații pot face contestație pentru situația prevăzută la alin. l sau împotriva nivelului contravalorii asistenței medicale transfrontaliere rambursate, la casa de asigurări de sănătate la care este luată în evidentă persoana asigurată în condițiile Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările si completările ulterioare."
Reclamantul nu a făcut contestație la C.A.S. ... astfel cum prevede textul de lege.
Conform alin (3) a art. 913 din Legea 95/2006(art. 875 alin 3 în varianta anterioară republicării)
"Ulterior comunicării răspunsului la contestație sau la expirarea termenului de răspuns, asiguratul se poate adresa instanței de contencios administrativ potrivit prevederilor Legii nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare."
Prima instanță prin încheierea din 26.04.2016 a respins excepția de inadmisibilitate invocată de C.A.S. ... cu motivul că, în răspunsul formulat la cererea depusă de petentă nu se indică faptul că acel răspuns poate fi atacat în condițiile legii contenciosului administrativ LEGEA 554/2004. De asemenea se invocă faptul că, nu se poate invoca o culpă a reclamantului asigurat "care nu a apelat la un remediu național ineficient" cum se exprima instanța, motivând că și pârâta este culpabilă deoarece nu a indicat posibilitatea atacării răspunsului în condițiile legii contenciosului administrativ.
Este de neînțeles motivația instanței referitoare la "remediul național ineficient "raportat la faptul că legislația prevede acea procedură. Eficiența sau ineficiența unui text de lege sau obligație stabilită prin lege nu este de natură să înlăture obligativitatea aplicării procedurii prealabile în măsura în care legiuitorul a stabilit acea obligație.
În cazul în care reclamantul ar fi depus documentul solicitat prin răspunsul comunicat, procedura prealabilă si-ar fi dovedit eficiența.
Deoarece textul de lege prevede o procedură prealabilă consideră că în mod greșit prima instanță a respins excepția invocată.
2. Referitor la fond prima instanță ar fi trebuit să respingă cererea formulată.
La data de 26.05.2015 sub nr. 13870 reclamantul a înregistrat o cerere prin care solicită decontarea serviciilor medicale de care reclamantul a beneficiat în Ungaria în perioada 03.11.2014 - 26.11.2014. Din biletul de externare emis de Spitalul Clinic Județean ... bolnavul s-a externat la cerere de la această unitate sanitară din România.
Rezultă că, acesta s-a deplasat în Ungaria cu scopul de a beneficia de tratament medical.
Potrivit art. 2 alin (3) din HG 304/2014 "Asigurații din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România care au primit tratament medical într-un stat membru al Uniunii Europene și nu au depus cerere de rambursare a contravalorii serviciilor medicale anterior intrării în vigoare a prezentei hotărâri au dreptul la rambursarea contravalorii serviciilor medicale de care au beneficiat, conform dispozițiilor legale în vigoare în ultima zi a intervalului în care asigurații au beneficiat de servicii medicale."
Conform art. 3 Anexa 1 din HG 304/2014, la solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru ai familiei (părinte, soț/soție, fiu/fiică) sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoțită de documente justificative traduse în limba română de către un traducător autorizat, casa de asigurări de sănătate rambursează contravaloarea asistenței medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene și plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute la art. 4, dacă:
a) serviciile medicale, medicamentele și dispozitivele medicale se regăsesc printre prestațiile la care are dreptul persoana asigurată conform legislației asigurărilor sociale de sănătate și sunt decontate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, cu excepția:
b) sunt respectate următoarele criterii de eligibilitate:
(i) serviciile medicale spitalicești au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare
Reclamantul nu a depus la C.A.S. ..., alături de celelalte documente depuse în vederea soluționării cererii de rambursare, un bilet de trimitere în vederea internării fapt pentru care rezultă că acesta nu îndeplinește condițiile de eligibilitate.
Prima instanță în motivarea hotărârii a invocat faptul că potrivit pct. 12 lit. a) liniuța a doua din Anexa 1 cap II lit. F din HG 400/2014 nu se solicită bilet de internare în cazul urgențelor medico chirurgicale. De asemenea se mai reține de către prima instanță că din biletul de ieșire eliberat de Spitalul ... rezultă că, reclamantul se afla într-o situație de urgență chirurgicală.
Concluziile primei instanțe sunt greșite deoarece urgență medico-chirurgicală a fost la data internării la Spitalul Clinic Județean ....
Având în vedere că pacientul a fost externat la cerere, iar apoi s-a deplasat în Ungaria pentru a beneficia de tratament medical rezultă că nu mai este îndeplinită condiția de urgență medico-chirurgicală.
Dacă prima instanță ar fi analizat și biletul de ieșire nr. 2014-43174 eliberat de Spitalul ... din Debrecen, existent la dosarul cauzei ar fi văzut că la pag. 3 se face mențiunea că prima îngrijire s-a efectuat în România, iar internarea la spitalul din Debrecen s-a făcut pentru continuarea tratamentului.
3. în subsidiar, a solicitat ca în măsura în care se va respinge recursul pentru motivul invocat mai sus, să se admită recursul în ceea ce privește cheltuielile de judecată acordate în prima instanță și să fie diminuate cheltuielile de judecată acordate în prima instanță.
Prin cererea de chemare în judecată reclamantul a solicitat suma de 33000 lei, dar instanța a admis doar în parte acțiunea până la suma de 4214,16 lei. Cu toate acestea cheltuielile de judecată au fost acordate în totalitate în sumă de 1500 lei. Conform art. 453 Cod procedură civilă prima instanță, admițând doar în parte cererea de chemare în judecată trebuia să admită doar în parte cheltuielile de judecată .
În drept a invocat prevederile Codului de procedură civilă, HG 304/2014 etc.
Împotriva acestei sentințe a formulat recurs CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE, solicitând admiterea acestuia și pronunțarea unei hotărâri în temeiul căreia să se dispună admiterea recursului astfel cum a fost formulat și să fie schimbată în totalitate Sentința nr.1207/14.06.2016, pentru următoarele:
În motivele de recurs a arătat următoarele:
Hotărârea instanței de fond este nelegală și netemeinică, instanța statuând atât în fapt cât și în drept în mod greșit, fără a avea în vedere dispozițiile speciale aplicabile în materia asigurărilor sociale de sănătate.
Cu prisosință, în apărarea intereselor instituției, înțelege să învedereze instanța de judecată investită în judecarea recursului prezentei spețe asupra faptului că instanța de fond a reținut invocarea de către instituția recurentei a excepției lipsei calității procesuale pasive a C.N.A.S., dar nu s-a pronunțat asupra acesteia.
Având în vedere că pentru a putea exercita o acțiune în justiție, calitatea cerută pentru acest fapt trebuie să corespundă cu calitatea de titular al dreptului ce se discută și să aparțină subiectului activ al dreptului, prin similitudine de raționament și calitatea procesuală pasivă trebuie să aparțină subiectului pasiv al dreptului, condiție imperativă care nu a fost îndeplinită în prezenta cauză, deoarece legitimarea procesuală pasivă nu aparține Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, reclamantul nefăcând dovada existenței identității, între persoana pârâtei C.N.A.S. și persoana obligată în raportul juridic dedus judecății, condiție obligatorie în justificarea calității procesuale pasive.
Pe cale de consecință, având în vedere cele mai sus menționate, solicită admiterea excepției lipsei calității procesuale pasive a C.N.A.S.
Pe fondul cauzei, a solicitat a se reține faptul că în situația de față se fac aplicabile dispozițiile: Titlul XVIII din Legea nr.95/2006 prin care a fost transpusă Directiva 2011/24 în ceea ce privește asistența medicală transfrontalieră, precum și HG 304/2014 prin care au fost aprobate normele metodologice privind asistența medicala transfrontalieră, care a intrat în vigoare la data de 30 aprilie 2014 (data publicării în Monitorul Oficial al României - Partea I).
În motivarea instanței de fond, aceasta a reținut, în mod eronat, faptul că reclamantul s-a aflat în "situația de excepție prevăzută de art. 12 lit. a) liniuța a doua din Anexa 1 Cap II lit. f) din H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015", act normativ în vigoare la data acordării serviciilor medicale către reclamant.
În lipsa prezentării de către reclamant a unui certificat medical, a unui bilet de internare eliberat de un furnizor de servicii medicale din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, acest aspect fiind o condiție expresă prevăzută de legiuitor, nu se poate pune în discuție posibilitatea rambursării serviciilor medicale efectuate în străinătate.
În drept a invocat prevederile art. 470 din Legea nr. 134/2010 privind codul de procedură civilă și actele normative cuprinse la care am făcut referire în prezenta acțiune.
Intimata pârâtă CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ... prin întâmpinarea depusă la dosar a solicitat admiterea recursului C.A.S. ..., pentru următoarele motive:
Referitor la excepția lipsei calității procesuale pasive a C.N.A.S. invocată de către aceasta, arată că prima instanță prin încheierea din data de 24 mai 2016 a admis excepția invocată de C.N.A.S.
Casa Națională de Asigurări de Sănătate prin recursul formulat prezintă aceleași temeiuri de drept și concluzii ca și instituția pârâtă.
Reclamantul nu a depus la C.A.S. ..., alături de celelalte documente depuse în vederea soluționării cererii de rambursare, un bilet de trimitere în vederea internării fapt pentru care rezultă că, acesta nu îndeplinește condițiile de eligibilitate, aspect reținut și de C.N.A.S. prin recursul înaintat.
Prima instanță în motivarea hotărârii a invocat faptul că potrivit pct. 12 lit. a) liniuța a doua din Anexa 1 cap II lit. F din HG 400/2014 nu se solicită bilet de internare în cazul urgențelor medico-chirurgicale. De asemenea se mai reține de către prima instanță că din biletul de ieșire eliberat de Spitalul ... rezultă că, reclamantul se afla într-o situație de urgență chirurgicală.
Concluziile primei instanțe sunt greșite deoarece urgență medico-chirurgicală a fost la data internării la Spitalul Clinele Județean ....
Din biletul de ieșire din Spitalul Clinic Județean ... rezultă că, pacientul a fost internat la data de 31.10.2014. Urgența medico-chirurgicală era la data la care pacientul s-a internat la Spitalul Clinic Județean .... Așa cum rezultă din biletul de ieșire din spital depus la dosarul cauzei în urgență sub anestezie generală s-au acordat servicii medicale. Tot din biletul de ieșire din spital rezultă că externarea s-a făcut la cererea pacientului care nu avea febră, avea degete calde și normal colorate.
Având în vedere că pacientul a fost externat la cerere, iar apoi s-a deplasat în Ungaria pentru a beneficia de tratament medical rezultă că, nu mai este îndeplinită condiția de urgență medico-chirurgicală.
În concluzie se poate observa că în parte motivele prezentate de C.N.A.S. au fost invocate și de instituția pârâtă fapt pentru care solicită admiterea recursului C.A.S. ... conform motivelor invocate.
Intimatul reclamant ..., prin întâmpinarea formulată a solicitat respingerea recursului înaintat de către C.N.A.S. ... ca fiind lipsit de obiect și de interes (excepția lipsei calității procesuale pasive fiind soluționată prin încheierea din data de 26.04.2016) și respingerea recursului formulat de către C.A.S. ... ca fiind neîntemeiat cu consecința menținerii în totalitate a sentinței atacate. Cu cheltuieli de judecată.
Examinând cu prioritate, în temeiul art.248 Cod procedură civilă, excepția lipsei de interes a recursului declarat de C.N.A.S., instanța a constatat că este întemeiată, pentru următoarele aspecte:
Prin acest recurs se critică hotărârea primei instanțe pentru că nu s-ar fi pronunțat asupra excepției lipsei calității procesuale pasive a acestei părți, invocată de aceasta, ori, prin încheierea de ședință din data de 26 aprilie 2016 prima instanță a decis asupra acestei excepții, stabilind că este întemeiată, sens în care a admis excepția și a constatat că această parte nu are calitate procesuală pasivă în cauză. Prin urmare, recursul declarat sub acest aspect este lipsit de interes.
Această încheiere nu a fost atacată de recurenta C.N.A.S., astfel că aceasta nu poate critica sub alt aspect hotărârea atacată.
Examinând sentința atacată prin prisma motivelor de recurs invocate, instanța a apreciat recursul declarat de Casa de Asigurări de Sănătate ... ca fiind nefondat, pentru următoarele considerente:
Referitor la excepția inadmisibilității acțiunii, instanța de recurs a reținut că aceasta a fost soluționată temeinic de către prima instanță. Astfel, recurenta Casa de Asigurări de Sănătate ... se află în culpă prin neindicarea în cuprinsul răspunsului nr.14294/03.06.2015 a căii de atac pe care intimatul o putea exercita împotriva acestui răspuns, situație în care reținerea culpei intimatului pentru neîndeplinirea procedurii prealabile și respingerea acțiunii ca inadmisibilă ar însemna o îngrădire a accesului la justiție, ceea ce este contrar practicii C.E.D.O.
Pe fond, față de actele de la dosarul cauzei instanța de recurs a constatat că, în mod corect, prima instanță a admis acțiunea și a reținut că reclamantul s-a aflat în situația de excepție prevăzută de art. 12 lit. a) liniuța a doua din Anexa 1 Cap II lit. f) din H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, act normativ în vigoare la data acordării serviciilor medicale către reclamant, situație în care reclamantul nu avea nevoie de bilet de internare.
Nu se poate susține că nu era un caz de urgență medico-chirurgicală deoarece reclamantul a fost internat la Spitalul Clinic Județean ... iar externarea acestuia s-a făcut la cerere, din moment ce acesta a cerut să fie externat ca urmare a faptului că starea medicală a acestuia se agravase.
De asemenea, din biletul de ieșire din Spitalul ... (fila 85) rezultă că internarea la spitalul din Debrecen s-a făcut pentru continuarea tratamentului, dar a constat în reconstruire prin operație, ceea ce înseamnă că nu a fost doar o continuare a tratamentului făcut în Spitalul Județean de Urgență ....
Prin urmare, instanța de fond a apreciat în mod legal faptul că refuzul pârâtei C.A.S. ... de rambursare a contravalorii serviciilor medicale ce i-au fost acordate reclamantului pe teritoriul Ungariei este un "refuz nejustificat", având în vedere dispozițiile art.2 lit. i) din Legea nr. 554/2004.
Prin prevederile H.G. nr. 304/2014, legiuitorul stabilește procedura și condițiile în care un asigurat român care se tratează într-o altă țară U.E., are dreptul să solicite de la statul de apartenență rambursarea cheltuielilor făcute. Prevederile exprese ale actului normativ prevăd posibilitatea rambursării serviciilor medicale suportate de către un asigurat român pe teritoriul unui stat membru U.E., în situația prezentării unui bilet de internare emis de către un furnizor de servicii medicale de pe teritoriul statului român unde asiguratul este luat în evidență, iar în cazul urgențelor medico-chirurgicale nu se solicită bilet de internare. Astfel, asiguratul are dreptul la rambursarea acestor cheltuieli la nivelul tarifelor decontate în România și cu condiția ca serviciile medicale de care a beneficiat în străinătate să facă parte din pachetul de bază din sistemul de sănătate din România.
În consecință, prima instanță a stabilit că intimatul este îndreptățit la rambursarea sumei de 4.214,16 lei, dovedită cu chitanțele depuse la dosar, în temeiul prevederilor art. 3 alin.1 și art. 4 alin.1 din HG nr. 304/2014.
Cu privire la cheltuielile de judecată la plata cărora a fost obligată pârâta Casa de Asigurări de Sănătate ..., instanța de recurs a constatat că nu se justifică reducerea lor, din moment ce prima instanță a recunoscut dreptul reclamantului la contravaloarea asistenței medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul statului ungar, la nivelul maxim prevăzut de legiuitorul român, astfel că, recurenta pârâtă, fiind în culpă procesuală pentru pierderea procesului, în mod legal a fost obligată la plata cheltuielilor suportate de reclamant pe parcursul procesului.
Pentru aceste aspecte, în baza art. 496 Cod procedură civilă, a fost respins ca lipsit de interes recursul declarat de C.N.A.S. și ca nefondat recursul declarat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate ....
| ← Recurs. anulare decizie de imputare emisă de a.j.o.f.m. | Recurs. anulare decizie de angajare a răspunderii solidare,... → |
|---|
