ANEXA Nr. 3 Legea 302/2004

a)

Statul emitent:..........

Statul de executare:..........

b) Autoritatea care a emis decizia prin care s-a aplicat sancţiunea pecuniară

Denumirea oficială:..........

Adresa: ..........

Nr. de referinţă dosar (..........):..........

Telefon (codul ţării) (codul zonei/oraşului):..........

Fax (codul ţării) (codul zonei/oraşului):..........

E-mail (dacă există):..........

Limbile în care este posibilă comunicarea cu autoritatea emitentă:..........

Datele de contact ale persoanei (persoanelor) de la care se pot obţine informaţii suplimentare în scopul executării deciziei sau în vederea transferului către statul emitent al fondurilor obţinute din executare, după caz (nume, funcţie/grad, telefon, fax şi, dacă există, e-mail):..........

c) Autoritatea competentă pentru executarea deciziei prin care s-a aplicat sancţiunea pecuniară în statul emitent [dacă autoritatea este diferită de cea de la lit. b)]

Denumirea oficială:..........

Adresa: ..........

Telefon (codul ţării) (codul zonei/oraşului):..........

Fax (codul ţării) (codul zonei/oraşului):..........

E-mail (dacă există):..........

Limbile în care se poate comunica cu autoritatea competentă pentru executare: ..........

Datele de contact ale persoanei (persoanelor) de la care se pot obţine informaţii suplimentare în scopul executării deciziei sau în vederea transferului către statul emitent al fondurilor obţinute din executare, după caz (nume, titlu/grad, telefon, fax şi, dacă există, e-mail):..........

d) Dacă o autoritate centrală a fost însărcinată cu transmiterea administrativă a deciziilor prin care s-au aplicat sancţiuni pecuniare în statul emitent:

Denumirea autorităţii centrale:..........

Persoana de contact, dacă este cazul (funcţia/gradul şi numele):..........

Adresa: ..........

Nr. de referinţă dosar:..........

Telefon: (codul ţării) (codul zonei/oraşului):..........

Fax (codul ţării) (codul zonei/oraşului):..........

E-mail (dacă există):..........

e) Autoritatea sau autorităţile care pot fi contactate [în cazul în care lit. c) şi/sau lit. d) a/au fost completată (completate)]

Autoritatea menţionată la lit. b)

Poate fi contactată pentru întrebări privind:..........

Autoritatea menţionată la lit. c)

Poate fi contactată pentru întrebări privind:..........

Autoritatea menţionată la lit. d)

Poate fi contactată pentru întrebări privind:..........

f) Informaţii referitoare la persoana fizică sau juridică faţă de care s-a aplicat sancţiunea pecuniară

1. În cazul unei persoane fizice

Nume: ..........

Prenume: ..........

Numele dinaintea căsătoriei, dacă este cazul:..........

Alias, dacă este cazul:..........

Sexul: ..........

Cetăţenia: ..........

Numărul de identificare sau numărul de securitate socială (dacă există):..........

Data naşterii:..........

Locul naşterii:..........

Ultimul domiciliu cunoscut:..........

Limba sau limbile pe care o/le înţelege persoana (dacă se cunoaşte):..........

a) Dacă decizia este transmisă statului de executare deoarece persoana împotriva căreia s-a pronunţat decizia îşi are reşedinţa obişnuită pe teritoriul acestuia, adăugaţi următoarele informaţii:

Reşedinţa obişnuită din statul de executare:..........

b) Dacă decizia este transmisă statului de executare deoarece persoana împotriva căreia s-a pronunţat decizia are bunuri în statul de executare, adăugaţi următoarele informaţii:

Descrierea bunurilor persoanei:..........

Locaţia în care se află bunurile persoanei:..........

c) Dacă decizia este transmisă statului de executare deoarece persoana împotriva căreia s-a pronunţat decizia are o sursă de venit în statul de executare, adăugaţi următoarele informaţii:

Descrierea sursei sau surselor de venit ale persoanei:..........

Locaţia sursei (surselor) de venit a (ale) persoanei:..........

2. În cazul unei persoane juridice

Denumirea: ..........

Forma de organizare a persoanei juridice:..........

Numărul de înregistrare (dacă este cazul):..........

Sediul înregistrat (dacă este cazul):..........

Adresa persoanei juridice:..........

a) Dacă decizia este transmisă statului de executare deoarece persoana juridică împotriva căreia s-a pronunţat decizia deţine bunuri în statul de executare, adăugaţi următoarele informaţii:

Descrierea bunurilor persoanei juridice:..........

Locul unde se află bunurile persoanei:..........

b) Dacă decizia este transmisă statului de executare deoarece persoana juridică împotriva căreia s-a pronunţat decizia are o sursă de venit în statul de executare, adăugaţi următoarele informaţii:

Descrierea sursei sau surselor de venit ale persoanei juridice:..........

Locaţia sursei (surselor) de venit a (ale) persoanei juridice:..........

g) Decizia prin care s-a aplicat o sancţiune pecuniară

1. Felul deciziei prin care s-a aplicat o sancţiune pecuniară (bifaţi căsuţa corespunzătoare):

(i) decizia unei instanţe din statul emitent în legătură cu o infracţiune potrivit legii statului emitent;

(ii) decizia unei autorităţi din statul emitent, alta decât o instanţă, în legătură cu o infracţiune, potrivit legii statului emitent. Se confirmă că persoana respectivă a avut posibilitatea de a solicita judecarea cauzei de către o instanţă competentă în materie penală;

(iii) decizia unei autorităţi din statul emitent, alta decât instanţa, în legătură cu fapte care se pedepsesc conform dreptului naţional al statului emitent ca fiind încălcări ale normelor legale. Se confirmă că persoana respectivă a avut posibilitatea să solicite judecarea cauzei de către o instanţă competentă în materie penală;

(iv) decizia unei instanţe competente în materie penală, în legătură cu o decizie dintre cele prevăzute la pct. (iii)

Decizia a fost luată la data de:..........

Decizia a rămas definitivă la data de:..........

Numărul de referinţă al deciziei (dacă este cunoscut):..........

Sancţiunea pecuniară constituie o obligaţie de plată (bifaţi căsuţa sau căsuţele corespunzătoare şi specificaţi suma sau sumele, cu precizarea monedei în care este exprimată) privind:

(i) o sumă de bani drept condamnare pentru o infracţiune, pronunţată printr-o decizie

Suma: ..........

(ii) despăgubirile acordate prin aceeaşi decizie în beneficiul victimelor, atunci când victima nu poate fi parte civilă în proces, iar instanţa acţionează în exercitarea competenţei sale în materie penală

Suma: ..........

(iii) o sumă de bani aferentă cheltuielilor cauzate de procedura judiciară sau administrativă care a dus la pronunţarea deciziei

Suma: ..........

(iv) o sumă de bani către un fond public sau către o organizaţie de sprijin pentru victime, pronunţată prin aceeaşi decizie

Suma: ..........

Valoarea totală a sancţiunii pecuniare, cu precizarea monedei în care este exprimată: ..........

2. Rezumatul faptelor şi descrierea împrejurărilor în care s-a (s-au) comis infracţiunea (infracţiunile), inclusiv data şi locul:

..........

Natura şi încadrarea juridică a infracţiunii (infracţiunilor) şi prevederile legale aplicabile în baza cărora s-a pronunţat decizia:

..........

3. În măsura în care fapta (faptele) precizată (precizate) la pct. 2 constituie una sau mai multe dintre următoarele infracţiuni, confirmaţi acest lucru prin bifarea căsuţei sau a căsuţelor corespunzătoare:

participarea la un grup criminal organizat;

terorismul;

traficul de persoane;

exploatarea sexuală a copiilor şi pornografie infantilă;

traficul ilicit de droguri şi substanţe psihotrope;

traficul ilicit de arme, muniţii şi substanţe explozive;

corupţia;

frauda, inclusiv cea împotriva intereselor financiare ale Comunităţilor Europene în înţelesul Convenţiei din 26 iulie 1995 privind protecţia intereselor financiare ale Comunităţilor Europene;

spălarea produselor infracţiunii;

contrafacerea de monedă, inclusiv a monedei euro;

infracţiuni legate de criminalitatea informatică;

infracţiuni privind mediul înconjurător, inclusiv traficul cu specii de animale şi vegetale pe cale de dispariţie;

facilitarea intrării şi şederii ilegale;

omorul şi vătămarea corporală gravă;

traficul ilicit de organe şi ţesuturi umane;

lipsirea de libertate în mod ilegal, răpirea şi luarea de ostatici;

rasismul şi xenofobia;

furtul organizat sau armat;

traficul ilicit de bunuri culturale, inclusiv antichităţi şi opere de artă;

înşelăciunea;

racketul şi extorcarea;

contrafacerea şi pirateria de bunuri;

falsificarea de acte oficiale şi uzul de acte oficiale falsificate;

falsificarea de mijloace de plată;

traficul ilicit de substanţe hormonale şi alţi factori de creştere;

traficul ilicit de materiale nucleare sau radioactive;

traficul de vehicule furate;

violul;

incendierea cu intenţie;

crime aflate în jurisdicţia Curţii Penale Internaţionale;

sechestrarea ilegală de nave şi aeronave;

sabotajul;

comportamente care încalcă reglementările privind traficul rutier, inclusiv încălcări ale reglementărilor privind orele de condus şi perioadele de odihnă şi reglementările privind bunurile periculoase;

contrabanda cu mărfuri;

încălcarea drepturilor de proprietate intelectuală;

ameninţări şi acte de violenţă împotriva persoanelor, inclusiv violenţa din cadrul evenimentelor sportive;

prejudicii supuse legii penale;

furtul;

infracţiuni stabilite de către statul emitent cu scopul de a pune în aplicare obligaţiile ce reies din instrumentele internaţionale adoptate conform Tratatului de instituire a Comunităţii Europene sau conform titlului VI din Tratatul privind Uniunea Europeană. Dacă această căsuţă este bifată, specificaţi prevederile instrumentului adoptat în baza Tratatului de instituire a Comunităţii Europene sau a Tratatului privind Uniunea Europeană de care este legată infracţiunea:..........

4. În măsura în care fapta (faptele) precizată (precizate) la pct. 2 nu este cuprinsă (nu sunt cuprinse) la pct. 3, descrieţi integral infracţiunea (infracţiunile):..........

h) Statutul deciziei prin care s-a aplicat sancţiunea pecuniară

1. Confirmaţi că (bifaţi căsuţele):

a) decizia este definitivă;

b) după informaţiile deţinute de autoritatea care emite certificatul, nu s-a pronunţat nicio decizie împotriva aceleiaşi persoane şi cu privire la aceleaşi fapte în statul de executare şi nicio astfel de decizie pronunţată în orice stat, altul decât statul emitent sau statul de executare, nu a fost executată.

2. Precizaţi dacă cauza a făcut obiectul unei proceduri scrise:

a) nu, nu a făcut;

b) da, a făcut. Se confirmă că persoana în cauză a fost, în conformitate cu legea statului emitent, informată, personal sau printrun reprezentant împuternicit conform legii naţionale, referitor la dreptul său de a contesta cauza şi la termenele de exercitare a căii de atac.

3. Precizaţi dacă persoana în cauză s-a prezentat personal la proces:

a) da, s-a prezentat;

b) nu, nu s-a prezentat. Se confirmă:

că persoana a fost informată personal sau printr-un reprezentant împuternicit potrivit legii naţionale, referitor la procedura desfăşurată în conformitate cu legea statului emitent;

sau

că persoana a specificat că nu contestă cauza.

4. Executarea parţială a sancţiunii

Dacă o parte din valoarea sancţiunii a fost deja plătită statului emitent sau, după informaţiile deţinute de autoritatea care emite certificatul, oricărui alt stat, precizaţi suma care a fost achitată:..........

i) Sancţiuni alternative, inclusiv sancţiuni privative de libertate

1. Precizaţi dacă statul emitent permite aplicarea de către statul de executare a unor sancţiuni alternative în eventualitatea imposibilităţii de a executa decizia care aplică sancţiunea, fie total, fie parţial:

da;

nu.

2. Dacă da, precizaţi care sunt sancţiunile ce pot fi aplicate (felul sancţiunilor, nivelul maxim al sancţiunilor):

privarea de libertate. Perioada maximă:..........

munca în folosul comunităţii (sau echivalentul). Perioada maximă..........

alte sancţiuni. Descriere:..........

j) Alte împrejurări relevante în speţă (informaţii opţionale):..........

k) Textul deciziei prin care s-a aplicat sancţiunea pecuniară este ataşat la prezentul certificat.

Semnătura autorităţii care emite certificatul şi/sau a reprezentantului acesteia, care certifică exactitatea conţinutului certificatului:..........

Numele: ..........

Funcţia (titlul/gradul):..........

Data: ..........

Ştampila oficială (dacă există)..........