Anexa 6 - MODELUL. - HG nr. 259/2014 - aprobarea măsurilor, a bugetului şi cheltuielilor necesare pt. pregătirea, organizarea şi desfăşurarea alegerilor parţiale pt. Camera Deputaţilor şi Senat din data de 25.05.2014, a modelului timbrului autocolant, a modelelor...
MODELUL
listei susținătorilor candidatului independent ce va fi folosit la alegerile parțiale pentru Camera Deputaților și Senat din 25 mai 2014
LISTA
susținătorilor candidatului independent(prenumele și numele candidatului).......... la alegerile parțiale pentru ..........* Se trece "Camera Deputaților“ sau "Senat“, după caz.din Circumscripția Electorală nr. ..........,
Colegiul uninominal nr. .......... din data de 25 mai 2014
Nr. crt. | Semnătura | Numele | Prenumele | Data nașterii | Codul numeric personal | Adresa de domiciliu a alegătorului | Act de identitate | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Denumirea | Seria | Numărul | |||||||
.......... | |||||||||
.......... | |||||||||
.......... | |||||||||
Întocmit de ..........**
Declarație
Subsemnatul**(numele și prenumele).........., domiciliat în .........., născut la data de în comuna/orașul/municipiul .........., județul .........., posesor al C.I. (B.I.) seria .......... nr. .........., CNP .........., declar pe propria răspundere ă toate datele și semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de .......... poziții, corespund realității.
Data .......... | Localitatea .......... | Semnătura .......... |
NOTE:
Lista este act public și se află sub incidența art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare. Este interzisă semnarea pe mai multe liste. Un susținător poate sprijini numai un singur candidat pentru Camera Deputaților, respectiv numai un singur candidat pentru Senat.
Declarația va fi completată pe fiecare pagină. Declarația se semnează de persoana care a întocmit lista.
