Anexa 4 - CERERE. - HG nr. 537/2014 - condiţiile, procedura şi termenele de restituire ca ajutor de stat a sumelor reprezentând diferenţa dintre nivelul standard al accizelor şi nivelul accizelor diferenţiat pt. motorina utilizată drept combustibil pt. motor

1. Denumirea operatorului economic/reprezentantului¹⁾..........

2. Adresa operatorului economic/reprezentantului: localitatea str. .......... nr. .........., țara .......... și, după caz, județul/sectorul .........., codul poștal ..........

3. Codul de înregistrare fiscală/Codul de înregistrare în scopuri de TVA ..........

4. Datele contului bancar, cu menționarea codurilor IBAN și BIC ..........

5. Perioada de restituire acoperită de cerere ..........

6. Cantitatea de motorină pentru care se solicită restituirea: .......... mii litri

7. Suma de restituit: .......... lei

Anexăm la prezenta cerere, în format electronic/hârtie, următoarele documente:

a) copii de pe facturile de achiziție a motorinei împreună cu anexele la facturi, precum și borderoul centralizator al cantităților de motorină alimentate de fiecare vehicul eligibil în parte, întocmit conform modelului din anexa nr. 5²⁾ la hotărâre; și/sau, după caz,

b) copii de pe facturile de achiziție a motorinei, precum și borderourile de alimentare de la rezervoarele proprii întocmite pentru fiecare vehicul în parte, conform modelului din anexa nr. 6³⁾ la hotărâre;

c) în cazul operatorilor economici stabiliți în alte state membre care efectuează transport rutier de mărfuri în cont propriu, copii ale scrisorilor de transport C.M.R. aferente transporturilor pentru care solicită restituirea.

Solicităm restituirea prin virament în contul menționat la pct. 4.