Anexa 2 - Decizia Colegiului Medicilor Dentiști nr. 6/2015 - procedura de transfer al membrilor Colegiului Medicilor Dentişti din România în cadrul colegiilor teritoriale

1.

Nume, prenume

2.

Titlu/grad profesional

3.

Domiciliu

3.1.

Reședința

4.

Data luării în evidență în Colegiul Medicilor Dentiști din România:

5.

Data luării în evidență în colegiul teritorial:

6.

Date de identificare ale certificatului de membru deținut în prezent (serie/nr./data eliberării)

7.

Nr. registru unic

8.

Data și locul depunerii jurământului

9.

Proceduri disciplinare (de la data înscrierii în colegiul teritorial până în prezent)

◽ Există

◽ Nu există

9.1.

Detaliile aplicării sancțiunii disciplinare (dacă există)

9.1.1.

Sancțiunea aplicată (Se indică articolul corespunzător sancțiunii.)

Art. ..........

9.1.2.

Abaterea disciplinară (Se indică articolul corespunzător abaterii.)

Art. ..........

9.1.3.

Data aplicării sancțiunii

9.1.4.

Data rămânerii definitive a deciziei de sancționare²

9.2.

Dacă există, se comunică plângerea.

nr. ........../..........

9.3.

Dacă există, se transferă dosarul disciplinar.

nr. ........../..........

10.

Cotizația de membru al Colegiului Medicilor Dentiști din România

10.1.

A achitat în anul în curs cotizația de membru al Colegiului Medicilor Dentiști din România:

până la data de .........., respectiv suma de .......... lei

10.2.

Sume care trebuie transferate în cel mult 30 de zile de la data confirmării transferului

.......... lei

11.

Credite de educație medicală continuă (EMC) deținute de solicitant în actualul ciclu de 5 ani, respectiv în anul în curs

.......... credite EMC în ciclul de 5 ani actual, respectiv .......... credite EMC în anul în curs.

12.

Funcții ocupate în colegiul teritorial (funcția și perioada)

13.

Alte mențiuni

14.

Transferul se va realiza începând cu data de:

Prezenta notă de transfer este valabilă 30 de zile de la data emiterii.