Anexa nr. 3 la schema de ajutor de minimis - Ordinul MADR nr. 2111/2015 - instituirea schemei de ajutor de minimis „Sprijin pentru investiţii în crearea si modernizarea infrastructurii de bază la scară mică în domeniul educaţional si social”

ANEXA Nr. 3

la schemă

— Model —

Declaraţie pe propria răspundere cu privire la respectarea plafonului de minimis şi cumulul

ajutoarelor

(Se completează de solicitant, în limba română, prin tehnoredactare.)

DECLARAŢIE

1. Datele de identificare a solicitantului

Numele sau denumirea întreprinderii......................................................................................................

Adresa (domiciliul sau sediul social)......................................................................, cod poştal..............

Telefon........................., fax........................

E-mail...........................................................

Data înregistrării întreprinderii...................

Nr. de înmatriculare la oficiul registrului comerţului.................................

Codul de identificare fiscală.....................................................................

Codul IBAN în care se solicită transferarea alocaţiei specifice individuale (lei)....................................,

deschis la Trezoreria.............................

Forma juridică...........................

Capitalul social.........................lei, deţinut de:

— persoane fizice:.......%;

— microîntreprindere:........%.

Obiectul principal de activitate...............................................

Cod CAEN.......................

Obiectul secundar de activitate¹...........................................

Cod CAEN.......................

Numărul mediu scriptic anual de personal (în anul fiscal anterior).................................

Cifra de afaceri (conform ultimei situaţii financiare anuale )..............................lei

Valoare active totale (conform ultimei situaţii financiare anuale)².........................lei

2. Datele privind ajutoarele de stat:

|_| 1. Nu a mai beneficiat de ajutoare de stat din surse locale, naţionale, comunitare sau din alte surse şi nici de ajutor de minimis.

|_| 2. A beneficiat de alte tipuri de ajutor de stat, indiferent dacă ajutoarele provin din fonduri naţionale sau comunitare, după cum urmează:

a) alte ajutoare de minimis, primite în ultimii 3 ani:

lei

b) ajutoare de stat primite în cadrul unor scheme de ajutor pentru aceleaşi costuri eligibile cu cele menţionate în schema de ajutor de minimis

lei

Societatea declară că prin cumulul ajutoarelor de stat prevăzute la lit. a) şi b) cu cele acordate în cadrul schemei de ajutor de minimis pentru aceleaşi costuri eligibile nu se depăşesc plafoanele de intensitate prevăzute la art. 21 din anexa la prezenta schemă de ajutor de minimis pentru regiunea în care se realizează investiţia.

Beneficiarul declară că va notifica Agenţia pentru Finanţarea Investiţiilor Rurale (AFIR) dacă, în perioada de la depunerea proiectului până la publicarea pe site a raportului de selecţie, a obţinut un ajutor de minimis, în vederea corectării sprijinului primit, în sensul încadrării acestuia în suma şi intensitatea maxime admise.

Beneficiarul declară că va notifica AFIR dacă, pentru realizarea investiţiei, pe întreaga perioadă de derulare a implementării proiectului, va beneficia de alte ajutoare de stat (garanţii, dobânzi subvenţionate etc.) în vederea corectării sprijinului primit, în sensul încadrării acestuia în suma şi intensitatea maxime admise.

Solicitantul/Beneficiarul declară că nu este o întreprindere împotriva căreia a fost emisă o decizie de recuperare a unui ajutor de stat, dacă această decizie de recuperare nu a fost deja executată.

3. Date de identificare a reprezentantului legal

Subsemnatul (a), .........................................., identificat(ă) cu B.l./C.l. seria....... nr..................,

eliberat(ă) de..................la data de................, cu domiciliul în localitatea.............................................,

str............................................nr........., bl........, sc......, ap......., sectorul/judeţul................................,

funcţia..............................., în calitate de reprezentant legal al întreprinderii .......................................,

declar pe propria răspundere că toate informaţiile furnizate şi consemnate în prezenta cerere sunt corecte şi complete.

înţeleg că orice omisiune sau incorectitudine în prezentarea informaţiilor în scopul de a obţine avantaje pecuniare este pedepsită conform legii.

Numele.....................................

Funcţia......................................

Semnătura autorizată şi ştampila solicitantului³............................

Data semnării.........................

¹

Se completează dacă finanţarea se solicită pentru unul dintre obiectivele secundare de activitate.

²

Active totale sunt elemente patrimoniale (bunurile întreprinderii) formate din: active imobilizate (fixe), active circulante şi financiare.

³

Toate declaraţiile depuse pentru această schemă vor fi semnate de aceeaşi persoană autorizată să reprezinte legal întreprinderea.