Anexa nr. 4 la schema de ajutor de minimis - Ordinul MADR nr. 2111/2015 - instituirea schemei de ajutor de minimis „Sprijin pentru investiţii în crearea si modernizarea infrastructurii de bază la scară mică în domeniul educaţional si social”
ANEXA Nr. 4
la schemă
— Model —
ANTET
DATELE DE IDENTIFICARE — ADRESĂ
CUI
Cont bancar, sediu social etc.
Declaraţie pe propria răspundere privind cofinanţarea1
Subsemnatul(a),...................................., legitimat(ă) cu BI/CI/PASS seria.......nr..................,
eliberat(ă) de....................la data de...................., CNP........................................., domiciliat(ă) în
localitatea..........................., str.............................nr........bl.........sc....., ap........, et.........,
judeţul...................., în calitate de reprezentat legal.....................cu datele de identificare din antet,
cunoscând prevederile Codului penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că,
în cazul în care cererea de finanţare depusă pentru proiectul........................................finanţat prin
submăsura....................este selectată, mă oblig să asigur cofinanţarea proiectului.
Reprezentant legal
Data.......................................
Semnătura.......................
Ştampilă
în cazul în care prezenta declaraţie va fi redactată pe două sau mai multe pagini/file, fiecare pagină va fi semnată şi ştampilată de reprezentantul legal. Obligatoriu, această declaraţie va fi redactată în format tipărit.
