Anexa 7 - DECLARAȚIE DE INTERESE. - Ordinul Ministerului Sănătății nr. 1527/2014 - normele metodologice de aplicare a titlului VI „Efectuarea prelevării şi transplantului de organe, ţesuturi şi celule de origine umană în scop terapeutic“ din Legea nr. 95/2006 - reforma în...
DECLARAȚIE DE INTERESE
Numele | Prenumele |
Funcția | |
Adresa profesională | |
Locul de muncă | |
Adresa | |
Strada nr. | |
Codul poștal | Localitatea |
Numărul de telefon (serviciu) | Numărul de telefon (acasă) |
Numărul de telefon (mobil) | Numărul de fax |
Adresa de e-mail |
A. Interese personale
Indicați mai jos toate legăturile cu unitățile sanitare publice sau private care desfășoară activități în domeniul transplantului de organe, țesuturi și celule de origine umană:
1. Participare financiară la capitalul unei unități sanitare private
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Natura participării financiare |
|---|---|
2. Activitate/Activități care conduce/conduc la o remunerare personală (în unități sanitare publice sau private)
2.1. Legătură/Legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (contract de muncă cu remunerare regulată, persoană fizică independentă/autorizată etc.)
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Natura legăturii durabile sau permanente |
|---|---|
2.2. Intervenție/Intervenții punctuală/punctuale: studii clinice și lucrări științifice
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Natura studiilor sau lucrărilor științifice |
|---|---|
2.3. Intervenție/Intervenții punctuală/punctuale: rapoarte de expertiză
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Denumirea produsului pentru care s-a întocmit raportul de expertiză |
|---|---|
2.4. Intervenție/Intervenții punctuală/punctuale: activități de consiliere
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Natura activității de consiliere |
|---|---|
2.5. Intervenție/Intervenții punctuală/punctuale: conferințe, alte acțiuni de formare
◻ niciuna
Denumirea organizatorului/furnizorului de formare | Subiectul conferințelor sau sesiunilor de formare |
|---|---|
2.6. Altă/Alte legătură/legături (fără remunerare)
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Natura activității |
|---|---|
B. Interese ale soțului/soției
Numele | Prenumele |
|---|---|
Indicați mai jos toate legăturile cu unitățile sanitare publice sau private care desfășoară activități în domeniul transplantului de organe, țesuturi și celule de origine umană:
1. Participare financiară la capitalul unei unități sanitare private
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Natura participării financiare |
|---|---|
2. Activitate/Activități care conduce/conduc la o remunerare personală (în unități sanitare publice sau private)
2.1. Legătură/Legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (contract de muncă cu remunerare regulată, persoană fizică independentă/autorizată etc.)
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Natura legăturii durabile sau permanente |
|---|---|
2.2. Intervenție/Intervenții punctuală/punctuale: studii clinice și lucrări științifice
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Natura studiilor sau lucrărilor științifice |
|---|---|
2.3. Intervenție/Intervenții punctuală/punctuale: rapoarte de expertiză
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Denumirea produsului pentru care s-a întocmit raportul de expertiză |
|---|---|
2.4. Intervenție/Intervenții punctuală/punctuale: activități de consiliere
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Natura activității de consiliere |
|---|---|
2.5. Intervenție/Intervenții punctuală/punctuale: conferințe, alte acțiuni de formare
◻ niciuna
Denumirea organizatorului/furnizorului de formare | Subiectul conferințelor sau sesiunilor de formare |
|---|---|
2.6. Altă/Alte legătură/legături (fără remunerare)
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Natura activității |
|---|---|
C. Interese ale rudelor de gradul I (părinți, copii, frați)
Numele și prenumele | |
|---|---|
Indicați mai jos toate legăturile cu unitățile sanitare publice sau private care desfășoară activități în domeniul transplantului de organe, țesuturi și celule de origine umană:
1. Participare financiară la capitalul unei unități sanitare private
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Natura participării financiare |
|---|---|
2. Activitate/Activități care conduce/conduc la o remunerare personală (în unități sanitare publice sau private)
2.1. Legătură/Legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (contract de muncă cu remunerare regulată, persoană fizică independentă/autorizată etc.)
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Natura legăturii durabile sau permanente |
|---|---|
2.2. Intervenție/Intervenții punctuală/punctuale: studii clinice și lucrări științifice
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Natura studiilor sau lucrărilor științifice |
|---|---|
2.3. Intervenție/Intervenții punctuală/punctuale: rapoarte de expertiză
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Denumirea produsului pentru care s-a întocmit raportul de expertiză |
|---|---|
2.4. Intervenție/Intervenții punctuală/punctuale: activități de consiliere
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Natura activității de consiliere |
|---|---|
2.5. Intervenție/Intervenții punctuală/punctuale: conferințe, alte acțiuni de formare
◻ niciuna
Denumirea organizatorului/furnizorului de formare | Subiectul conferințelor sau sesiunilor de formare |
|---|---|
2.6. Altă/Alte legătură/legături (fără remunerare)
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Natura activității |
|---|---|
D. Interese ale persoanelor aflate în întreținere
Numele și prenumele | Gradul de rudenie |
|---|---|
Indicați mai jos toate legăturile cu unitățile sanitare publice sau private care desfășoară activități în domeniul transplantului de organe, țesuturi și celule de origine umană:
Participare financiară la capitalul unei unități sanitare private
◻ niciuna
Denumirea unității sanitare | Natura participării financiare |
|---|---|
Subsemnatul/Subsemnata, .........., declar prin prezenta, pe propria răspundere, cunoscând prevederile art. 326 privind falsul în declarații din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, că toate interesele directe sau indirecte susceptibile de a aduce atingere obiectivitătii de care trebuie să fac dovadă în cadrul mandatului meu sunt enumerate mai sus.
Mă angajez să declar imediat orice modificare apărută în legătură cu cele menționate mai sus.
Data .......... | Semnătura .......... |
