ANEXA Nr. 3
| Comentarii |
|
ANEXA Nr. 3
CHESTIONAR *)
pentru persoanele responsabile pentru conducerea şi administrarea activităţii de emitere de monedă electronică şi, după caz, de prestare de servicii de plată1. Denumirea, adresa sediului instituţiei emitente de monedă electronică şi numărul de înregistrare la oficiul registrului comerţului
..........
..........
..........
..........
..........
2. Elementele de identificare ale persoanei responsabile pentru conducerea şi administrarea activităţii de emitere de monedă electronică şi, după caz, de prestare de servicii de plată/reprezentantului persoanei juridice responsabile desemnat pentru conducerea şi administrarea activităţii de emitere de monedă electronică şi, după caz, de prestare de servicii de plată
..........
..........
..........
..........
..........
Pentru persoana fizică precizaţi numele şi prenumele, cetăţenia, domiciliul şi reşedinţa; pentru persoanele fără cetăţenie română precizaţi, dacă este cazul, şi data stabilirii reşedinţei în România.
Pentru persoana juridică precizaţi denumirea, adresa sediului social şi numărul de înregistrare la oficiul registrului comerţului sau alt element de identificare echivalent.
3. Funcţia pe care o veţi exercita în cadrul instituţiei emitente de monedă electronică. Se va prezenta şi o descriere a atribuţiilor şi responsabilităţilor aferente acesteia. În cazul persoanelor cu responsabilităţi de conducere se va prezenta şi lista activităţilor pe care fiecare dintre aceste persoane urmează să le coordoneze în cadrul instituţiei emitente de monedă electronică.
..........
..........
..........
..........
..........
4. În exercitarea atribuţiilor dumneavoastră veţi urma instrucţiunile unei alte persoane fizice sau juridice din afara instituţiei emitente de monedă electronică? Dacă răspunsul este afirmativ, furnizaţi detalii complete.
..........
..........
..........
..........
..........
5. Aţi fost condamnat pentru infracţiuni de corupţie, spălare de bani, terorism, infracţiuni contra patrimoniului, abuz în serviciu, luare sau dare de mită, fals şi uz de fals, deturnare de fonduri, evaziune fiscală, primire de foloase necuvenite, trafic de influenţă, mărturie mincinoasă, infracţiuni prevăzute de legislaţia specială în domeniul financiar-bancar, de legislaţia privind societăţile comerciale, insolvenţa ori protecţia consumatorilor? Dacă răspunsul este afirmativ, furnizaţi detalii complete.
..........
..........
..........
..........
..........
6. Aţi fost condamnat pentru alte infracţiuni decât cele enumerate la pct. 5? Dacă răspunsul este afirmativ, furnizaţi detalii complete.
..........
..........
..........
..........
..........
7. Sunteţi urmărit penal sau judecat pentru oricare dintre infracţiunile prevăzute la pct. 5? Dacă răspunsul este afirmativ, furnizaţi detalii complete.
..........
..........
..........
..........
..........
8. Sunteţi urmărit penal sau judecat pentru alte infracţiuni decât cele prevăzute la pct. 5? Dacă răspunsul este afirmativ, furnizaţi detalii complete.
..........
..........
..........
..........
..........
9. Faceţi sau aţi făcut obiectul unor investigaţii, măsuri ori sancţiuni administrative pentru nerespectarea prevederilor care reglementează domeniul bancar, financiar, al activităţii de asigurare sau orice altă legislaţie privind serviciile financiare? Dacă răspunsul este afirmativ, furnizaţi detalii complete.
..........
..........
..........
..........
..........
10. Faceţi sau aţi făcut obiectul unor investigaţii, măsuri ori sancţiuni aplicate de orice organism de reglementare sau profesional pentru nerespectarea oricăror reglementări? Dacă răspunsul este afirmativ, furnizaţi detalii complete.
..........
..........
..........
..........
..........
11. Aţi fost evaluat din perspectiva reputaţiei în calitate de acţionar semnificativ la o entitate reglementată şi supravegheată de Banca Naţională a României, Comisia Naţională a Valorilor Mobiliare, Comisia de Supraveghere a Asigurărilor sau de Comisia de Supraveghere a Sistemului de Pensii Private ori de o autoritate de supraveghere cu atribuţii similare dintr-un alt stat membru? Dacă răspunsul este afirmativ, furnizaţi detalii complete.
..........
..........
..........
..........
..........
12. Aţi fost evaluat din perspectiva reputaţiei în calitate de persoană responsabilă pentru conducerea şi administrarea activităţii la o entitate reglementată şi supravegheată de Banca Naţională a României, Comisia Naţională a Valorilor Mobiliare, Comisia de Supraveghere a Asigurărilor sau de Comisia de Supraveghere a Sistemului de Pensii Private ori de o autoritate de supraveghere cu atribuţii similare dintr-un alt stat membru? Dacă răspunsul este afirmativ, furnizaţi detalii complete.
..........
..........
..........
..........
..........
13. Sunteţi o entitate reglementată şi supravegheată de Banca Naţională a României, Comisia Naţională a Valorilor Mobiliare, Comisia de Supraveghere a Asigurărilor sau de Comisia de Supraveghere a Sistemului de Pensii Private ori de o autoritate de supraveghere cu atribuţii similare dintr-un alt stat membru? Dacă răspunsul este afirmativ, furnizaţi detalii complete.
..........
..........
..........
..........
..........
Subsemnatul declar pe propria răspundere, sub sancţiunea legii, că toate răspunsurile sunt complete şi conforme cu realitatea şi că nu există alte fapte relevante asupra cărora Banca Naţională a României ar trebui încunoştinţată. Totodată, mă angajez să comunic Băncii Naţionale a României orice modificare privind informaţiile furnizate.
Data.......... | Numele şi prenumele .......... |
| Funcţia (dacă este cazul) .......... |
Semnătura şi ştampila (dacă este cazul) .......... (Pentru persoanele juridice vor semna reprezentanţii lor legali.) |
|
NOTĂ:
Banca Naţională a României va păstra confidenţialitatea informaţiilor cuprinse în răspunsurile la acest chestionar, cu excepţia cazurilor prevăzute de lege.
| ← ANEXA Nr. 2 | ANEXA Nr. 4 → |
|---|
