Dreptul muncii neacordarea contravalorii unor servicii medicale prestate de către un furnizor care nu avea la aceea dată încheiat un contract cu casa de asigurări de sănătate
| Comentarii |
|
Curtea de Apel ORADEA Decizie nr. 79 din data de 09.02.2017
DREPTUL MUNCII
Neacordarea contravalorii unor servicii medicale prestate de către un furnizor care nu avea la aceea dată încheiat un contract cu Casa de Asigurări de Sănătate
- O.U.G. nr. 27/2006 - articolul 25
- H.G. nr. 762/2010
Calitatea de procuror a intimatului reclamant îi conferea acestuia dreptul ca potrivit art. 25 din O.U.G. nr. 27/2006 să beneficieze în mod gratuit de asistență medicală. Condițiile acordării acestei gratuități sunt însă reglementate de art. 7,12 ,13 din H.G. nr. 762/2010, una dintre acestea fiind aceea ca furnizorul de servicii medicale să aibă la data prestării o relație contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate, care însă în speță, potrivit probelor administrate, nu a existat.
Decizia civilă nr. 79/09.02.2016
Dosar nr. 2675/108/2015
Prin sentința civilă nr. 171/LM din data de 17.03.2016, pronunțată de Tribunalul ..., în dosar nr. 2675/108/2015, s-a admis acțiunea formulată de reclamantul ... CNP ..., cu domiciliul în ... în contradictoriu cu pârâtul MINISTERUL PUBLIC DIN ROMÂNIA - PARCHETUL DE PE LÂNGĂ ... - DIICOT ... cu sediul în ..., și în consecință:
A fost obligat pârâtul să achite reclamantului suma de 1.329 lei, reprezentând contravaloarea servicii medicale și dobânda legală aferentă acestei sume, calculată de la data 07.05.2015 până la data plății efective.
Pentru a pronunța această hotărâre, instanța de fond a avut în vedere următoarele considerente:
Potrivit dispozițiilor art. 25 din O.U.G. nr. 27/2006 privind salarizarea magistraților: "Judecătorii, procurorii, personalul asimilat acestora și magistrații - asistenți, în activitate sau pensionari, beneficiază în mod gratuit de asistență medicală, medicamente și proteze, în condițiile respectării dispozițiilor legale privind plata contribuției pentru asigurările sociale de sănătate";.
În speță, prin cererea formulată de reclamant, în calitate de judecător, a solicitat decontarea unui serviciu medical.
Potrivit art. 7 din H.G. nr. 762 din 21 iulie 2010 privind condițiile de acordare, în mod gratuit, a asistenței medicale, medicamentelor și protezelor pentru unele categorii de personal din sistemul justiției, decontarea contribuției personale, respectiv a coplății se aprobă de ordonatorul de credite, în baza cererii formulate de asigurat, însoțită de documente justificative, în termen de 30 de zile de la data înregistrării cererii.
(2) Prin documente justificative se înțelege:
a) indicația/prescripția medicală, în original sau în fotocopie semnată și parafată de către medicul curant;
b) documente fiscale care atestă plata, în original, cu specificarea distinctă a obiectului plății (contribuție personală, coplată, tarif integral).
(3) Documentele fiscale prevăzute la alin. (2) lit. b) sunt:
c) pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sănătății: factură fiscală și decont de cheltuieli cu detalierea sumelor suportate de către pacient pentru cazare și masă standard/confort sporit, proceduri terapeutice.
Art. 12 din același act normativ menționează că pentru a putea beneficia de rambursarea contribuției personale/coplății, persoanele prevăzute la art. 1 au obligația de a se adresa furnizorilor evaluați și autorizați potrivit prevederilor legale, aflați în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate.
Tribunalul a constatat că reclamantul s-a adresat unei instituții spitalicești de stat, respectiv Spitalului Clinic Județean de Urgență ... iar medicul curant (f. 11) i-a recomandat efectuarea ESWL - litotritie extracorporală, menționându-se în biletul de ieșire din spital faptul că acest serviciu medical nu poate fi asigurat de spital întrucât nu beneficiază de litotritar extracorporal, sens în care recomandarea a fost de a se efectua într-un alt serviciu de specialitate. Prin urmare, reclamantul s-a adresat unui furnizor evaluat și autorizat potrivit prevederilor legale, aflat în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate: Spitalului Clinic Județean de Urgență ... iar medicul urolog i-a recomandat efectuarea serviciului medical ESWL care nu poate fi efectuat în acest spital.
Tribunalul a apreciat că reclamantul a respectat procedura prevăzută de H.G. nr. 762/2010, respectiv are o recomandare de la medic (f. 11), s-a adresat unui furnizor de servicii menționat în art. 12 (f. 11), a depus documentul justificativ: biletul de ieșire din spital care conține indicația medicală (f. 11), a depus documentația fiscală: bon fiscal și factură fiscală (f. 9-10) și s-a adresat instituției angajatoare pentru decontarea serviciului medical.
În situația în care furnizorul de servicii menționat în art. 12 nu poate asigura serviciul medical, reclamantul are dreptul să se adreseze oricărei alte unități medicale care să-i presteze serviciul medical, fără ca de exemplu, să i se impună reclamantului ca în prealabil să se adreseze tuturor furnizorilor de servicii evaluați și autorizați potrivit prevederilor legale, aflați în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate.
Pentru argumentele expuse mai sus, în temeiul art. 25 O.U.G. 27/2006, fiind apreciată întemeiată cererea reclamantului, aceasta a fost admisă, în sensul că a fost obligat pârâtul să achite reclamantului suma de 1.329 lei, reprezentând contravaloare servicii medicale și dobânda legală aferentă acestei sume, calculată de la data înregistrării cererii de decontare (f. 8) - 07.05.2015 până la data plății efective.
Împotriva acestei sentințe, în termen legal, scutit de la plata taxelor de timbru, a declarat apel pârâtul Ministerul Public - Parchetul de pe lângă ... - Direcția de Investigare a Infracțiunilor de Criminalitate Organizată și Terorism, solicitând admiterea acestuia, modificarea sentinței în sensul respingerii acțiunii ca neîntemeiate.
Prin motivele de apel s-a invocat că greșit instanța de fond a constatat că reclamantul ar fi respectat procedura prevăzută de H.G. nr. 762/2010, că avea recomandare de la medic, că s-a adresat unui furnizor de servicii, că ar fi depus documentul justificativ, documentația fiscală, că s-ar fi adresat instituției angajatoare pentru decontarea serviciului medical, apreciind că, în situația în care furnizorul de servicii nu poate furniza serviciul medical, acesta avea dreptul a se adresa oricărei alte unități medicale care să-i presteze serviciul medical.
Dispozițiile art. 25 din O.U.G. nr. 270/206 se completează cu legea specială în materia asigurărilor de sănătate, Legea nr. 95/2006, în accepțiunea art. 221 alin. 1 litera g), contractarea semnifică procesul prin care se reglementează relațiile dintre casele de asigurări de sănătate și furnizori în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
Potrivit art. 2 din H.G. nr. 762/2010, categoriilor de persoane prevăzute la art. 1 beneficiază în mod gratuit de asistență medicală, medicamente, proteze, în condițiile acesteia și ale Legii nr. 95/2006, aplicarea prevederilor alin. 1 se face în condițiile respectării dispozițiilor legale privind plata contribuției de asigurări sociale de sănătate.
Conform art.3 alin. 1 din H.G. nr. 762/2010, serviciile medicale se acordă de către furnizori evaluați și autorizați potrivit legii, art. 12 alin. 1 stabilește că, pentru a beneficia de rambursarea contribuției personale/coplății, persoanele prevăzute la art. 1 au obligația de a se adresa furnizorilor evaluați și autorizați potrivit prevederilor legale, aflați în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate. Art. 13 stabilește că lista furnizorilor de servicii medicale din fiecare județ aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate este transmisă celor interesați, la cerere, de către compartimentul competent din cadrul Ministerului Justiției.
Pentru a beneficia de rambursarea contribuției personale/coplății nu este astfel suficient ca pacientul să se adreseze unui furnizor de servicii medicale evaluat și autorizat potrivit prevederilor legale, aflat în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate, ci ca serviciul medical să fie prestat efectiv de către respectivul furnizor.
Nu a făcut reclamantul dovada că unitatea care a furnizat serviciile medicale se afla în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate, în lipsa unui contract între furnizorul de servicii medicale și casa de asigurări de sănătate, pacientul nu poate obține rambursarea contribuției personale/coplății.
Raportat la caracterul neîntemeiat al cererii principale, în virtutea principiului accesorium sequitur principale, se impune respingerea capătului de cerere privind obligarea pârâtei la plata dobânzii legale aferente sumei de 1329 lei.
S-a invocat în drept art. 466 și următoarele Cod de Procedură Civilă, art. 214 din Legea nr. 62/2011.
Prin întâmpinarea depusă la dosar, intimatul reclamant a solicitat respingerea apelului, invocând că nu s-a adus vreo critică sentinței ci s-au repetat aceleași dispoziții invocate la judecarea cauzei în primă instanță.
Corect s-a reținut că s-a adresat unui furnizor evaluat, autorizat, aflat în relații contractuale cu casa de asigurări CASA ..., Spitalul Clinic Județean de Urgență ..., unde, după două intervenții chirurgicale, în biletul de ieșire i s-a recomandat efectuarea unei proceduri ESWL ce nu se putea efectua în spital datorită lipsei aparaturii necesare ce se afla doar în mediul privat. A respectat astfel procedurile prevăzute de H.G. nr. 762/2010, a depus toate actele, însă, din motive neimputabile, procedura nu s-a efectuat de o unitate care nu are contract cu CASA ....
Din datele furnizate de această casă, la nivelul întregii țări sunt doar 70 de furnizori de servicii clinice cu care s-a încheiat contract pentru anul 2016-2017 și un număr de 29 de medici urologi aflați în contract cu aceasta, ori, este absurd astfel ca în condițiile unei urgențe medicale ce nu poate fi rezolvată într-o unitate spitalicească aflată în contract cu CASA ... să i se impute că nu s-a adresat uneia care avea un astfel de contract.
Prin răspunsul la întâmpinarea formulată de către intimatul reclamant, apelantul a solicitat înlăturarea apărărilor acestuia, din coroborarea art. 25 din O.U.G. nr. 27/2006 cu art. 221 alin. 1 litera g) din Legea nr. 95/2006, art. 2, art. 3 alin. 1 și art. 12 din H.G. nr. 762/2010 rezultă că, pentru a beneficia de rambursarea contribuției personale/coplății, trebuie îndeplinite mai multe condiții: - pacientul să se adreseze unui furnizor de servicii medicale autorizat și evaluat potrivit prevederilor legale, respectivul furnizor să se afle în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate, serviciul medical a cărui contravaloare se solicită a fi rambursată să fie prestat efectiv de acel furnizor, ori, intimatul nu a solicitat decontarea unor servicii medicale prestate de Spitalul Clinic Județean de Urgență ... ci de SC ... SRL , furnizor ce nu se află în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate.
Examinând sentința apelată, prin prisma motivelor de apel cât și din oficiu, Curtea a reținut următoarele:
Intimatul reclamant, are calitatea de procuror, astfel că, acestuia îi sunt implicit aplicabile prevederile cuprinse în art. 25 din O.U.G. nr. 27/2006 privind salarizarea și alte drepturi ale judecătorilor, procurorilor și altor categorii de personal din sistemul justiției, cu modificările și completările ulterioare, potrivit cărora, judecătorii, procurorii, personalul asimilat acestora, magistrații asistenți, în activitate sau pensionari, beneficiază în mod gratuit de asistență medicală, medicamente și proteze, în condițiile respectării dispozițiilor legale privind plata contribuției pentru asigurări sociale de sănătate, condițiile acordării asistenței medicale gratuite, a medicamentelor și protezelor se stabilesc prin hotărâre a Guvernului, aspecte corect reținute și de către instanța de fond.
Condițiile acordării în mod gratuit a asistenței medicale, a medicamentelor și protezelor, pentru unele categorii de personal din cadrul sistemului justiției, se regăsesc în cuprinsul H.G. nr. 762/2010, care, la art. 7 prevede că decontarea contribuției personale, a coplății se aprobă de ordonatorul de credite, pe baza unei cereri formulate de asigurat ce se impune a fi însoțită de documente justificative, în termen de 30 de zile de la data înregistrării cererii, constând în: - indicația/prescripția medicală, în original sau în fotocopie semnată, parafată de medicul curant; - documente fiscale care atestă plata, în original, cu specificarea distinctă a obiectului plății, iar, pentru serviciile medicale de recuperare - reabilitarea sănătății: - factură fiscală și decont de cheltuieli cu detalierea sumelor suportate de către pacient pentru cazare, masă standard/confort sporit, proceduri terapeutice.
Potrivit art. 12, din același act normativ - H.G. nr. 762/2010 - , astfel cum corect a reținut instanța de fond și a reiterat inclusiv apelanta prin motivele de apel, pentru a putea beneficia de rambursarea contribuției personale/coplății, cei prevăzuți la art. 1 au obligația de-a se adresa furnizorilor evaluați și autorizați potrivit prevederilor legale, aflați în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate, lista acestor furnizori de servicii medicale din fiecare județ aflați în relație contractuală cu casele de asigurări sociale de sănătate, fiind conform art. 13, transmisă la cerere, de către compartimentul competent din cadrul Ministerului Justiției.
Din analiza înscrisului aflat în copie la dosar fond filele 11-12, numit Bilet de ieșire din spital, eliberat de Spitalul Clinic Județean de Urgență ..., Curtea a reținut faptul că intimatul a fost internat în clinica de urologie cu diagnosticul calcul uretral lombar drept, fiind externat în stare generală bună, ameliorat, cu recomandarea efectuării investigației ESWL în alt serviciu de specialitate, deoarece ... nu beneficiază de litotritar extracorporal, înscris semnat de către medicul șef de secție, de către medicul curant și de către medicul rezident.
Potrivit copiei facturii nr. 75/27. 04. 2015, fila 9 dosar de fond, emisă de către SC ... SRL, intimatul reclamant a beneficiat de servicii medicale constând în ESWL -litotriție extracorporală, a căror contravaloare de 1329 lei s-a achitat cu bonul fiscal 0010/27. 04. 2015, aflat în copie la dosar de fond - fila 10.
Deoarece la dosarul cauzei nu s-a regăsit dovada celor reținute de către instanța de fond în sensul că furnizorul serviciilor a căror contravaloare se solicită - SC ... SRL ... - avea la data efectuării serviciului medical din data de 27. 04. 2015 încheiat un contract cu Casa de Asigurări de Sănătate, instanța de apel în baza art. 479 alin. 2 din Noul Cod de Procedură Civilă a dispus emiterea unei adrese către această societate pentru a comunica acest aspect.
Conform adresei emise la data de 25. 01. 2017 de către SC ... SRL ..., la data de 27. 04. 2015 când a prestat serviciul medical în favoarea intimatului ..., aceasta nu avea încheiat un contract cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate, greșit instanța de fond reținând contrar, criticile aduse sentinței fiind astfel întemeiate.
Faptul că inițial intimatul reclamant s-a adresat unui serviciu evaluat și autorizat potrivit prevederilor legale susmenționate, care se afla în relații contractuale cu Casa de Asigurări de Sănătate - Spitalul Clinic Județean de Urgență ... care i-a recomandat la externare efectuarea unei proceduri ESWL care nu se putea efectua în Spital din lipsa aparaturii medicale necesare, nu se poate contesta, fiind astfel pus intimatul în situația de-a se adresa altui furnizor de servicii medicale, ori, potrivit H.G. nr. 762/2010, art. 12 arătat mai sus, pentru a beneficia de decontarea acestui serviciu se impunea ca acesta să se fi aflat la data prestării acestuia în relație contractuală ca Case de Asigurări de Sănătate, condiție ce însă nu a fost îndeplinită în speță, greșit instanța de fond reținând contrariul.
Împrejurarea că exista un număr restrâns de furnizori de servicii medicale de genul celei necesare intimatului nu este de natură a duce la concluzia că prevederile legale susmenționate nu sunt aplicabile, condițiile impuse de către legiuitor în art. 12 din H.G. nr. 262/2010 - pacientul să se adreseze unui furnizor de servicii medicale evaluat și autorizat potrivit prevederilor legale, respectivul furnizor să se afle în relații contractuale cu Casa de Asigurări de Sănătate - nefiind respectate. Astfel cum s-a arătat mai sus, compartimentul competent din cadrul Ministerului Justiției, potrivit art. 13 din H.G. nr. 762/2010, la cererea intimatului, putea să-i comunice o listă a furnizorilor de servicii medicale din fiecare județ, aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate, astfel că, apărarea în sensul că nu ar exista date cu privire la furnizorii de servicii clinice care aveau încheiat contract pentru anul 2015, apare ca neîntemeiată.
Față de toate considerentele expuse, în baza art. 480 alin. 2 din Noul Cod de Procedură Civilă, Curtea a admis ca fondat apelul, a schimbat în întregime sentința apelată și a respins în întregime acțiunea formulată de reclamantul ... împotriva pârâtului Ministerul Public - Parchetul de pe lângă ...- DIICOT ....
Nefiind solicitate de către apelant cheltuieli de judecată, nu au fost acordate, dispozițiile art. 451-453 din Noul Cod de Procedură Civilă neimpunându-se astfel a fi aplicate.
| ← Recurs. procedura insolvenţei. contestaţie împotriva... | Acordare personalitate juridică . Jurisprudență Asociaţii,... → |
|---|
