Prescripţii medicale emise de medicii de familie sau de altă specialitate. Nelegalitatea actelor întocmite de Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate H. Lipsa prejudiciului.
| Comentarii |
|
Curtea de Apel ALBA IULIA Decizie nr. 3157 din data de 19.10.2015
Prescripții medicale emise de medicii de familie sau de altă specialitate. Nelegalitatea actelor întocmite de Casa Județeană de Asigurări de Sănătate H. Lipsa prejudiciului.
În urma analizării prevederilor art. 33 lit. e din anexa la Ordinul MS/CNAS nr. 1591/1110/2010 si a contractului încheiat între părți cu numărul 1186/2011-2013, instanța de control judiciar constată ca prescripțiile medicale au fost emise de reclamantă cu nerespectarea dispozițiilor menționate anterior si a clauzelor din contract, deoarece în aceasta situație tratamentul medical pentru persoanele cu afecțiuni oncologice nu putea sa fie inițiat si continuat decât de medicul specialist oncolog, împrejurare constatată în mod corect si de prima instanță.
În privința prejudiciului însă, se constată că, potrivit scrisorilor medicale depuse în probațiune și adresei Spitalului Județean de Urgență D., Secția oncologie, nr…/29 ian. 2015, pacienta în cauză urma tratament oncologic, astfel că în calitate de persoană asigurată a beneficiat de tratamentul prescris de reclamantă, medicamentele fiind utilizate în final de aceste persoane, astfel că în mod netemeinic și nelegal a apreciat instanța de fond ca în cauza exista un prejudiciu ce se impune a fi recuperat.
Secția de contencios administrativ și fiscal - Decizia nr. 3157/19 octombrie 2015. În același sens, decizia nr. 2903/02.10.2015, decizia nr. 2941/05.10.2015.
Secția de contencios administrativ și fiscal a Tribunalului Hunedoara prin sentința nr. …/CA/2015 a respins acțiunea în contencios administrativ formulată de reclamanta C.M.I. E., în contradictoriu cu pârâta Casa Județeană de Asigurări de Sănătate H.
Pentru a pronunța această soluție, a reținut următoarele:
Prin Decizia nr…/2013 a Camerei de Conturi a județului H., s-a constatat că în perioada 2010-2012 la nivelul CAS H. s-au decontat nelegal prescripții medicale emise pentru bolnavii cu afecțiuni oncologice de către medici de familie sau de altă specialitate decât oncologie sau hematologie. Constatările auditului desfășurat în perioada 2.09.-31.10.2012 au fost consemnate în raportul de control al pârâtei și în procesul-verbal de constatare din data de 10.03.2014.
Pe acest temei s-a dispus efectuarea unui control la data de 10.03.2014 la Cabinetul Medical Individual E., finalizat cu raportul de control nr…/2014 și procesul-verbal de constatare nr…/05.03.2014, încheiate de Serviciul de control al pârâtei CAS H. Potrivit procesului-verbal în perioada 1.01.2011-31.12.2012 reclamanta a eliberat mai multe prescripții medicale în valoare totală de 2.449,75 lei, respectiv pentru 7 rețete, pentru pacienți cu afecțiuni oncologice aflați în evidența P3 reglementat de HG nr.1388/2010.
Totodată s-a reținut că eliberând aceste prescripții medicale reclamanta a încălcat disp.art.33 lit.e din Ordinul MS/CNAS nr.1591/1110/2010.
În ce privește condițiile de formă, se observă că actele administrative atacate cuprind elementele obligatorii prevăzute de lege, respectiv este descrisă fapta, este indicată norma legală încălcată, precum și legătura de cauzalitate cu prejudiciul stabilit.
Instanța trebuie să stabilească dacă raportat la data emiterii prescripțiilor medicale, reclamanta era sau nu îndreptățită să efectueze aceste prescripții, respectiv dacă sunt incidente disp. art.33 lit.e din Anexa la Ordinul MS/CNAS nr.1591/1110/2010 sau disp.art.15 lit.g și lit.l și art.33 lit.a din HG nr.1389/2010.
Această normă nu prevede excepții, rezultând deci că în perioada 2011-2012 aceste activități erau exclusiv de competența medicului oncolog sau hematolog, după caz.
Ori reclamanta a prescris tratamentele în baza scrisorii medicale eliberate de medicul specialist oncolog, respectiv hematolog, fără a avea acest drept întrucât, prescrierea acestor rețete intrau în atribuțiile medicului oncolog.
Împotriva acestei sentințe a declarat recurs reclamanta C.M.I. E., solicitând admiterea acestuia, casarea în tot a sentinței atacate și rejudecând cauza să se admită în parte acțiunea formulată de reclamantă în sensul obligării reclamantei doar la plata sumei de 69,30 lei reprezentând contravaloarea serviciului medical prestat și exonerarea acesteia de la plata sumei de 2449,75 lei reprezentând contravaloarea compensată a prescripțiilor medicale, iar în subsidiar solicită admiterea recursului, casarea sentinței atacate și trimiterea cauzei spre rejudecare instanței de fond întrucât aceasta nu s-a pronunțat asupra unui capăt de cerere ce reprezintă contravaloarea serviciilor medicale prestate .
Prin motivele de recurs se reține, în esență că instanța de fond, prin sentința atacată nu s-a pronunțat asupra capătului de cerere subsidiar formulat prin cererea completatoare aflată al dosarul de fond și depusă în condițiile art. 199 NCPC, prin care s-a solicitat să se admită în parte acțiunea formulată de reclamantă și să fie exonerată de la plata sumei care reprezintă contravaloarea compensată a prescripțiilor medicale dar să fie obligată la plata contravalorii serviciului medical prestat despre care se susține că nu ar fi avut dreptul, respectiv suma de 69,30lei.
Se arată că instanța nu a analizat dacă în urma încălcării prevederilor legale la care face referire prin sentința pronunțată și care au stat la baza convingerii acesteia, s-a înregistrat vreun prejudiciu și în ce constă acesta, în mod efectiv.
De asemenea, aceasta nu a obligat pârâta să facă dovada prejudiciului cauzat de reclamantă, în condițiile în care prin răspunsurile la interogatoriu pârâta a subliniat că pacienții nu au mai primit alte medicamente în aceeași perioadă și că aceștia din urmă erau înscriși în Programul Național de Sănătate pentru tratarea afecțiunilor oncologice pentru anii 2011-2012 și aveau dreptul la medicamente în mod gratuit.
Mai arată că reținerea instanței cum că în speță prevederile art. 16 lit. g) din HG nr. 262/2010 sunt aplicabile, respectiv constată obligația pârâtei de a recupera de la furnizorii care au acordat servicii medicale persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat și condițiile de a beneficia de aceste servicii, este greșită întrucât pacienta S.E. este asigurată și este înscrisă în lista bolnavilor oncologici având dreptul de a beneficia de medicamente în mod gratuit.
Totodată, instanța nu a ținut cont de faptul că medicamentele prescrise de către reclamantă au fost inițial prescrise de medicul oncolog.
Precizează și faptul că instanța nu a avut în vedere prevederile art. 375 din Legea nr. 95/2006 care menționează în mod expres că medicii au libertatea de a elibera orice medicament considerat necesar și util vindecării afecțiunii de care suferă bolnavul, iar acest drept nu poate fi îngrădit.
Arată astfel că sancțiunea încălcării regulii, respectiv art. 33 lit. e) din PNS a bolnavilor oncologici este restituirea contravalorii serviciului medical prestat și încasat fără drept și nu restituirea contravalorii medicamentelor prescrise.
În drept, s-au invocat prevederile art. 488 pct. 6 și 8 din Codul de procedură civilă.
Pârâta Casa de Asigurări de Sănătatea H. a depus întâmpinare prin care solicită respingerea recursului, față de împrejurarea că sentința tribunalului este temeinică și legală. În motivare, a arătat următoarele:
Faptul că instanța de fond nu s-a pronunțat asupra capătului de cerere subsidiar, nu constituie motiv de casare cu trimitere spre rejudecare, întrucât această cerere a fost soluționată implicit de către instanța de fond, prin respingerea în întregime a acțiunii în contencios administrativ, ca nefondată.
În ceea ce privește motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. 1 pct. 8 NCPC, apreciază că aceasta nu este incident în cauză, acțiunea reclamantei fiind, în mod corect respinsă de către instanța de judecată, întrucât potrivit art. 33 lit. e) de la Cap. IV Secțiunea B - Programul Național de Sănătate de evaluare, profilactice și cu scop curativ, finanțate prin bugetul fondului național unic de asigurări sociale de sănătate din Anexa la Ordinul MS/CNAS nr.1591/1110/2010 "pentru tratamentul bolnavilor cu afecțiuni oncologice inițierea și continuarea tratamentului se fac de către medicul oncolog sau hematolog, după caz";, nicidecum de către medicul de familie.
Se mai arată că la data emiterii prescripțiilor medicale identificate de Camera de Conturi H., medicii de familie nu aveau dreptul de a prescrie medicamente pentru tratamentul bolnavilor cu afecțiuni oncologice, iar în cauză, prescripțiile medicale au fost emise de către medicul de familie cu încălcarea dispozițiilor art. 33 lit. e) cap IV Secțiunea B din Anexa la Ordinul MS/CNAS nr. 1591/1110/2010.
Referitor la susținerea reclamantei conform căreia nu există nici un temei juridic pentru restituirea sumai de 2449,75 lei, arată că aceasta nu poate fi reținută de către instanța de control judiciar întrucât, în prezenta speță nu sunt întrunite condițiile pentru ca asigurații să beneficieze de serviciile medicale acordate, respectiv de tratamentul prescris, din moment ce medicul de familie a prescris medicamentul în cauză cu încălcarea prevederilor mai sus menționate.
În drept, invocă art.205 NCPC, art. XVII alin. 3 din Legea nr. 2/2013 și prevederile legale la care a făcut referire în apărare.
Reclamanta a depus răspuns la întâmpinare prin care reiterează apărările formulate prin cererea de recurs.
Curtea, analizând sentința pronunțata sub aspectul recursului declarat în cauză de reclamantă, constată că este fondat, pentru următoarele considerente:
În ceea ce privește nepronunțarea instanței asupra capătului de cerere subsidiar, se reține că această critică nu poate fi primită, întrucât este evident că în contextul respingerii ca neîntemeiate a acțiunii, tribunalul s-a pronunțat implicit și asupra acestei cereri.
Cu privire la motivul de recurs prevăzut de art.488 pct.8 NCPC, se reține că acesta este întemeiat pentru următoarele:
Prin Decizia nr.103/2013 adoptata de Camera de Conturi a județului H. în urma misiunii de audit al performanței pentru programele de sănătate derulate în perioada 2010-2012 la CAS H. s-a constatat că în cadrul subprogramului de tratament al bolnavilor cu afecțiuni oncologice au fost eliberate și decontate prescripții medicale emise de medicii de familie sau de altă specialitate decât oncologie sau hematologie, iar pârâta prin Decizia cu nr…/2014 a dispus efectuarea unui control la furnizorii de medicamente aflați în relație contractuală cu Casa, unul dintre acești furnizori fiind C.M.I. E., medic titluar M.A. din L.
În cauză, au fost întocmite actele de control, respectiv procesul - verbal de constatare nr… din 05.05.2014, raportul de control nr…/14.03.2014 și s-a constatat că în perioada 01.01.2011-31.12.2012 au fost prescrise de către reclamantă fără drept un număr de 7 prescripții medicale în valoare totală de 2449,75 lei lei, pentru continuarea tratamentelor unor bolnavi cu afecțiuni oncologice, pacienți aflați în evidența P3 - Program național de oncologie reglementat de H.G. nr. 1388/2010 și Ordinul nr. 1591/1110/201.
În consecință, s-a dispus ca reclamanta să restituie către CAS H. suma de 2449,75 lei, reprezentând contravaloarea compensată a prescripțiilor medicale neprescrise eliberate pentru tratamentul unui bolnav cu afecțiuni oncologice.
În urma analizării prevederilor art. 33 lit. e din anexa la Ordinul MS/CNAS nr. 1591/1110/2010 si a contractului încheiat între părți cu numărul …/2011-2013, instanța de control judiciar constată ca prescripțiile medicale au fost emise de reclamantă cu nerespectarea dispozițiilor menționate anterior si a clauzelor din contract, deoarece în aceasta situație tratamentul medical pentru persoanele cu afecțiuni oncologice nu putea sa fie inițiat si continuat decât de medicul specialist oncolog, împrejurare constatată în mod corect si de prima instanță.
În privința prejudiciului însă, se constată că, potrivit scrisorilor medicale depuse în probațiune și adresei Spitalului Județean de Urgență D., Secția oncologie, nr…/29 ian. 2015, pacienta în cauză urma tratament oncologic, astfel că în calitate de persoană asigurată a beneficiat de tratamentul prescris de reclamantă, medicamentele fiind utilizate în final de aceste persoane, astfel că în mod netemeinic și nelegal a apreciat instanța de fond ca în cauza exista un prejudiciu ce se impune a fi recuperat.
În consecință, în mod greșit a stabilit tribunalul că în cauza există prejudiciu, deoarece persoanele care au beneficiat de tratamentul prescris sunt persoane bolnave, înscrise în Programul Național de Sănătate pentru pacienți înscriși în Programul Național de oncologie, medicamentele de care au beneficiat persoanele suferinde oricum trebuiau prescrise, tratamentul fiind obligatoriu.
Astfel, în perioadă 01.01.2011 - 31.12.2012 în care au fost emise prescripțiile medicale, produceau efecte prevederile art. 33 lit. e din Cap. I, Secțiunea B - Programe Naționale de Sănătate de evaluare, profilactice și cu scop curativ, finanțate din bugetul Fondului Național Unic de asigurări sociale de sănătate din Anexa la Ordinul MS/CNAS nr.1591/1110/201, în care se menționează că pentru tratamentul bolnavilor cu afecțiuni oncologice inițierea și continuarea tratamentului se fac de către medicul oncolog, împrejurare fata de care se apreciază ca prescripțiile medicale au fost emise de reclamantă cu încălcarea normelor legale aplicabile si a clauzelor contractuale.
Cu toate acestea, astfel cum s-a menționat deja, întrucât în speță nu s-a demonstrat că pacienta în cauză a mai beneficiat în paralel de un alt tratament oncologic în perioada imediat următoare emiterii prescripțiilor, nu se poate reține că există un prejudiciu efectiv, din moment ce pacienta trebuia să beneficieze de tratament și a beneficiat efectiv doar de tratamentul prescris de reclamantă.
Întrucât, așa cum recunoaște și reclamanta, suma imputată ar trebui să cuprindă doar în contravaloarea serviciilor medicale prestate, în temeiul art. 6 lit. k din contractul încheiat între părți, Curtea va obliga reclamanta la plata acesteia, astfel că suma de 69,30 lei datorată în consecință va fi scăzută din suma totală de plată reținută de pârâtă.
În raport de aceste considerente, văzând că sentința atacată este dată cu greșita aplicare a normelor de drept material, în baza art.496 alin.2 art.488 pct. 8 NCPC, a fost admis recursul declarat de reclamantă împotriva sentinței administrative nr. 599/CA/2015 pronunțată de Tribunalul Hunedoara în dosarul nr. 4076/221/2014, a fost casată în tot hotărârea și admisă acțiunea formulată și precizată de reclamanta CMI E. cu consecința anulării în parte a actelor contestate și a exonerării reclamantei de plata sumei 2380,45 lei.
În temeiul dispozițiilor art. 453 din Codul de procedură civilă, a fost obligată pârâta intimată să plătească reclamantei suma de 250 lei, cheltuieli de judecată avansate la fond, reprezentând taxe judiciare de timbru, precum și suma de 850 lei cu titlu de cheltuieli de judecată în recurs, reprezentând taxa judiciară de timbru și onorariu de avocat conform chitanței nr.118/2015.
| ← Sancţiuni aplicate de APIA în situaţia nerespectării... | Indemnizaţie reparatorie. Suspendare acordare. Decizie de... → |
|---|
